Mitwirkungsanteil: Wenn die Unfallversicherung wegen Vorerkrankungen kürzt

Die 25-Prozent-Schwelle der AUB, die Beweislast des Versicherers nach § 182 VVG und die Punkte, an denen Mitwirkungsgutachten regelmäßig angreifbar sind

Der Unfall ist anerkannt, der Invaliditätsgrad festgestellt, und dennoch fällt die Zahlung deutlich niedriger aus als erwartet. Die Begründung lautet fast immer gleich: Krankheiten oder Gebrechen hätten an der Gesundheitsschädigung mitgewirkt, deshalb sei die Leistung um den Mitwirkungsanteil zu mindern. Für Betroffene bedeutet das häufig eine Kürzung um mehrere Zehntausend Euro, obwohl der Unfall unstreitig ist.

Der Mitwirkungsanteil ist damit der wirtschaftlich bedeutsamste Streitpunkt der privaten Unfallversicherung. Er beruht auf einer Klausel in den Allgemeinen Unfallversicherungs-Bedingungen (AUB) und wird über ein medizinisches Gutachten bestimmt. Entscheidend ist: Die Voraussetzungen dieser Kürzung muss der Versicherer beweisen, nicht der Versicherungsnehmer. Dieser Beitrag erklärt, wie der Mitwirkungsanteil ermittelt wird, wo die rechtlichen Grenzen liegen und woran Kürzungen in der Praxis scheitern.

Wie der Invaliditätsgrad überhaupt bemessen wird, erläutern wir in unserem Beitrag zur Gliedertaxe in der Unfallversicherung.

Inhalt

Was der Mitwirkungsanteil in der Unfallversicherung bedeutet

Ziffer 3 AUB und die 25-Prozent-Schwelle

Die private Unfallversicherung leistet ausschließlich für Unfallfolgen. Wirken vorbestehende Krankheiten oder Gebrechen an der Gesundheitsschädigung oder an deren Folgen mit, sehen die AUB in Ziffer 3 eine Minderung vor. Bei der Invaliditätsleistung und der Unfallrente mindert sich der Prozentsatz des Invaliditätsgrades, bei den übrigen Leistungsarten die Leistung selbst, jeweils entsprechend dem Anteil der Krankheit oder des Gebrechens.

Entscheidend ist die Untergrenze: Beträgt der Mitwirkungsanteil weniger als 25 Prozent, unterbleibt die Minderung vollständig. Es gibt in diesem Bereich also keine gleitende Kürzung. Liegt der Anteil bei 20 Prozent, besteht der Anspruch in voller Höhe. Die Schwelle bezieht sich dabei auf den Mitwirkungsanteil selbst, nicht auf eine daraus abgeleitete Minderung des Invaliditätsgrades in Prozentpunkten. Diese Unterscheidung wird in Abrechnungen der Versicherer regelmäßig verwischt.

Ein Blick in den eigenen Vertrag lohnt sich, denn die Klausel ist nicht in allen Bedingungswerken identisch. Manche Tarife verzichten ganz auf die Anrechnung, andere setzen die Schwelle bei 50 oder 75 Prozent an. Ältere Fassungen kennen teilweise eine niedrigere oder gar keine Grenze.

§ 182 VVG: Die Beweislast liegt beim Versicherer

§ 182 VVG regelt die Beweislast ausdrücklich. Ist vereinbart, dass der Anspruch entfällt oder sich mindert, wenn Krankheiten oder Gebrechen mitgewirkt haben, muss der Versicherer die Voraussetzungen dieses Wegfalls oder dieser Minderung nachweisen. Der Versicherungsnehmer muss also nicht belegen, dass er gesund war. Er muss lediglich Unfall, Gesundheitsschädigung und Invalidität darlegen.

Diese Beweislastverteilung wird in der Praxis häufig umgekehrt gelebt. Versicherer verweisen auf einen Befund in der Bildgebung und erwarten, dass der Versicherte das Gegenteil belegt. Bestehen Sie deshalb schon außergerichtlich darauf, dass der Versicherer den Mitwirkungsanteil konkret darlegt und begründet.

Krankheit und Gebrechen: welche Vorschäden für den Mitwirkungsanteil zählen

Krankheit

Eine Krankheit ist ein regelwidriger Körperzustand, der ärztlicher Behandlung bedarf. Die Behandlungsbedürftigkeit ist damit Teil der Definition. Ein Befund, der weder Beschwerden verursacht noch behandelt werden muss, erfüllt den Begriff nicht, auch wenn er in einem MRT sichtbar ist.

Gebrechen

Ein Gebrechen ist ein dauernder abnormer Gesundheitszustand, der die einwandfreie Ausübung normaler Körperfunktionen teilweise oder vollständig nicht mehr zulässt. Erfasst werden auch bislang stumm verlaufene Zustände. Maßgeblich ist dabei nicht der Befundname, sondern die tatsächliche funktionelle Auswirkung vor dem Unfall.

Altersentsprechender Verschleiß

Von beiden Begriffen abzugrenzen sind altersentsprechende Verschleißerscheinungen. Bandscheibenveränderungen, Arthrosezeichen oder Sehnendegenerationen finden sich bei einem Großteil der Bevölkerung ohne jede Beschwerdesymptomatik. Solange ein solcher Zustand weder behandlungsbedürftig war noch die Körperfunktion messbar eingeschränkt hat, trägt er eine Kürzung nicht. Genau hier setzen die meisten erfolgreichen Einwände an.

Lassen Sie deshalb prüfen, ob der herangezogene Vorschaden vor dem Unfall tatsächlich behandelt wurde oder funktionelle Einschränkungen verursacht hat. Ohne diese Anknüpfung fehlt der Kürzung die Grundlage.

Abgrenzung zur Vorinvalidität: zwei getrennte Kürzungen, zwei Voraussetzungen

Mitwirkungsanteil und Vorinvalidität werden häufig vermischt, obwohl es sich um unterschiedliche Regelungen handelt. Eine Vorinvalidität setzt voraus, dass das betroffene Körperteil oder Sinnesorgan bereits vor dem Unfall dauerhaft beeinträchtigt war. Sie wird nach denselben Grundsätzen bemessen wie der Invaliditätsgrad und von diesem abgezogen.

Der Mitwirkungsanteil verlangt dagegen keinen vorbestehenden Dauerschaden. Es genügt, dass eine Krankheit oder ein Gebrechen an der Gesundheitsschädigung oder deren Folgen mitgewirkt hat. Beide Kürzungen können grundsätzlich nebeneinander stehen, jedoch nicht für denselben Umstand doppelt. Wird ein Vorschaden zunächst als Vorinvalidität abgezogen und derselbe Zustand anschließend erneut als Mitwirkungsanteil berücksichtigt, wird zweimal für dasselbe gekürzt.

Prüfen Sie die Abrechnung des Versicherers gezielt auf diese Doppelanrechnung. Sie ist einer der häufigsten Rechenfehler in Leistungsabrechnungen.

Rechenbeispiel: wie stark der Mitwirkungsanteil die Invaliditätsleistung mindert

Ein Beispiel verdeutlicht die Wirkung. Vereinbart ist eine Invaliditätssumme von 100.000 Euro. Nach einem Sturz stellt der Gutachter einen unfallbedingten Invaliditätsgrad von 40 Prozent fest und nimmt einen Mitwirkungsanteil vorbestehender Veränderungen von 30 Prozent an.

Der Invaliditätsgrad mindert sich um diesen Anteil, also um 12 Prozentpunkte auf 28 Prozent. Ausgezahlt werden damit 28.000 Euro statt 40.000 Euro. Kommt der Gutachter dagegen auf einen Mitwirkungsanteil von 20 Prozent, greift die Schwelle nicht und es bleiben die vollen 40.000 Euro. Zwischen beiden Bewertungen liegen 12.000 Euro, und der Unterschied beruht allein auf einer medizinischen Einschätzung.

Besonders folgenreich wird die Kürzung bei vereinbarter Progression, weil der gekürzte Invaliditätsgrad die Progressionsstaffel unterschreiten kann. Ein Abzug von wenigen Prozentpunkten führt dann zu einem überproportionalen Leistungsverlust.

Wie sich die Progressionsstaffel auf die Höhe der Leistung auswirkt, erläutern wir im Beitrag zur Progression in der Unfallversicherung. Rechnen Sie die Abrechnung des Versicherers in jedem Fall nach.

Beweismaßstab und typische Fehler im Mitwirkungsgutachten

Zwei Stufen, zwei Maßstäbe

Der Versicherer muss zunächst im Vollbeweis nach § 286 ZPO belegen, dass Krankheiten oder Gebrechen überhaupt mitgewirkt haben und dass der vereinbarte Schwellenwert erreicht ist. Erst wenn das feststeht, darf die konkrete Höhe des Anteils nach § 287 ZPO geschätzt werden. Diese Reihenfolge wird in Gutachten häufig übersprungen, indem sofort eine Prozentzahl genannt wird, ohne die Mitwirkung selbst nachzuweisen.

Wiederkehrende Schwächen in der Begutachtung

In der anwaltlichen Praxis zeigen sich bei Mitwirkungsgutachten immer wieder dieselben Muster:

• Befund statt Funktion: Der Gutachter leitet den Mitwirkungsanteil allein aus bildmorphologischen Veränderungen ab, ohne die funktionelle Situation vor dem Unfall zu erheben.
• Verschleiß als Gebrechen: Altersentsprechende Veränderungen werden ohne Prüfung von Behandlungsbedürftigkeit und Funktionseinschränkung als Krankheit oder Gebrechen eingeordnet.
• Prozentzahl ohne Herleitung: Der Anteil wird mit einem Erfahrungswert begründet, etwa der Hälfte, ohne nachvollziehbare medizinische Ableitung im Einzelfall.
• Keine Vorbefunde ausgewertet: Ältere Arztunterlagen, die den Zustand vor dem Unfall dokumentieren, werden nicht beigezogen, obwohl sie den Kern der Beweisfrage betreffen.
• Beurteilung nach Aktenlage: Es findet keine persönliche Untersuchung statt, obwohl die Abgrenzung von Unfallfolge und Vorschaden eine klinische Befunderhebung verlangt.
• Falsche Fachrichtung: Ein orthopädisches Gutachten bewertet neurologische Ausfälle mit, ohne dass eine entsprechende Fachkompetenz oder Zusatzbegutachtung vorliegt.

Welche Wirkung eine sorgfältige Gutachtenkritik im Verfahren haben kann, zeigt unser Fallbeispiel zu Mängeln im Gutachten.

Kürzung wegen Mitwirkung erhalten: so gehen Sie vor

Eine Kürzung ist keine endgültige Entscheidung. Wichtig ist, strukturiert und fristbewusst zu reagieren:

• Abrechnung und Gutachten anfordern: Verlangen Sie die vollständige Leistungsabrechnung und das Gutachten, auf das sich der Versicherer stützt, einschließlich der Anknüpfungstatsachen.
• Vorbefunde zusammenstellen: Sammeln Sie Arztunterlagen aus den Jahren vor dem Unfall. Der Nachweis, dass keine Behandlung erfolgte, ist ein starkes Argument gegen die Annahme einer Krankheit.
• Berufliche und private Belastbarkeit dokumentieren: Sport, Beruf und Alltag vor dem Unfall belegen die tatsächliche Funktionsfähigkeit besser als jeder Bildbefund.
• Schwellenwert prüfen: Kontrollieren Sie, welcher Prozentsatz in Ihrem Vertrag vereinbart ist und ob der angenommene Anteil diesen Wert überhaupt erreicht.
• Fristen im Blick behalten: Neben den Fristen für die Invaliditätsfeststellung laufen Fristen für die Neubemessung. Lassen Sie diese parallel überwachen.

Zu den Fristen und zur ärztlichen Feststellung finden Sie Einzelheiten in unserem Beitrag zur Invaliditätsfeststellung in der Unfallversicherung, zur späteren Anpassung des Invaliditätsgrades im Beitrag zur Neubemessung.

Wann lohnt sich ein Anwalt beim Streit über den Mitwirkungsanteil?

Sobald eine Kürzung im Raum steht, und möglichst schon dann, wenn der Versicherer eine Begutachtung ankündigt. Der Mitwirkungsanteil entsteht nicht im Ablehnungsschreiben, sondern im Gutachten. Wer die Anknüpfungstatsachen früh vollständig liefert, verhindert, dass ein Gutachter Lücken durch Annahmen zum Vorschaden schließt.

Nach einer Kürzung geht es um vier Fragen: Handelt es sich bei dem herangezogenen Zustand überhaupt um eine Krankheit oder ein Gebrechen? Ist die Mitwirkung im erforderlichen Beweismaß belegt? Erreicht der Anteil den vertraglich vereinbarten Schwellenwert? Und wurde derselbe Vorschaden zusätzlich als Vorinvalidität abgezogen? Jede dieser Fragen kann die Kürzung vollständig entfallen lassen.

Dominik Engelhardt ist Fachanwalt für Versicherungsrecht und Fachanwalt für Medizinrecht. Beim Mitwirkungsanteil ist diese Verbindung besonders wichtig, weil die juristische Beweisfrage nur über eine belastbare medizinische Bewertung zu beantworten ist. Die Kanzlei Engelhardt vertritt ausschließlich Versicherungsnehmer und Patienten, in Regensburg, in Ostbayern und bundesweit.

Einen Überblick über die typischen Konfliktlagen finden Sie auf unserer Seite zu Problemen mit der Unfallversicherung. Nehmen Sie jetzt Kontakt auf: Kontaktformular | Tel.: 0941 20 600 850 | Kostenlose und unverbindliche Ersteinschätzung. Bestehende Rechtsschutzversicherungen übernehmen die Kosten in der Regel; die Deckungsanfrage übernehmen wir für Sie.

Fazit: Der Mitwirkungsanteil ist die angreifbarste Kürzung der Unfallversicherung

Eine Kürzung wegen mitwirkender Krankheiten oder Gebrechen ist an strenge Voraussetzungen gebunden. Die wichtigsten Punkte:

• Beweislast beim Versicherer: Nach § 182 VVG muss der Versicherer die Voraussetzungen der Minderung nachweisen. Der Versicherte muss seine Gesundheit vor dem Unfall nicht belegen.
• 25 Prozent sind eine harte Grenze: Unterhalb des vereinbarten Schwellenwertes unterbleibt jede Minderung. Ein Anteil von 20 Prozent führt zur vollen Leistung.
• Verschleiß ist kein Gebrechen: Altersentsprechende Veränderungen ohne Behandlungsbedürftigkeit und ohne Funktionseinschränkung tragen keine Kürzung.
• Zwei Beweisstufen beachten: Das Ob der Mitwirkung verlangt Vollbeweis, erst die Höhe darf geschätzt werden. Gutachten, die sofort eine Prozentzahl nennen, sind angreifbar.
• Doppelanrechnung vermeiden: Derselbe Vorschaden darf nicht gleichzeitig als Vorinvalidität und als Mitwirkungsanteil abgezogen werden.

FAQs zum Mitwirkungsanteil in der Unfallversicherung