Falsche Einordnung von Körperteilen, fehlerhafte Prozentwerte bei Nervenschäden und die BGH-Rechtsprechung zu typischen Bewertungsfehlern in der privaten Unfallversicherung.
Nach einem Unfall, der zu bleibenden körperlichen Beeinträchtigungen geführt hat, erwartet der Versicherte eine angemessene Invaliditätsleistung aus seiner privaten Unfallversicherung. Was er oft erhält, ist ein Angebot, das deutlich unter dem liegt, was ihm tatsächlich zustehen würde. Der häufigste Grund: Fehler bei der Anwendung der Gliedertaxe.
Die Gliedertaxe ist das Herzstück jeder privaten Unfallversicherung. Sie legt fest, welcher Invaliditätsgrad für den Verlust oder die Gebrauchsunfähigkeit bestimmter Körperteile anzusetzen ist. Fehler bei der Zuordnung von Körperteilen, bei der Berechnung von Teilinvaliditäten und bei der Bewertung von Nervenschäden können dazu führen, dass die Leistung um mehrere Zehntausend Euro zu niedrig angesetzt wird. Dieser Beitrag zeigt, wo die häufigsten Fehler liegen und wie Versicherte ihr Recht durchsetzen.
Einen Überblick über Ihre Rechte in der Unfallversicherung finden Sie in unserem Beitrag: Unfallversicherung Invaliditätsleistung – ist die Leistung angemessen?.
Inhalt
Was ist die Gliedertaxe und wie funktioniert sie?
Die Gliedertaxe ist eine in den Allgemeinen Unfallversicherungs-Bedingungen (AUB) enthaltene Tabelle, die für jeden Körperteil einen bestimmten maximalen Invaliditätsgrad in Prozent festlegt. Dieser Wert gilt für den vollständigen Verlust oder die vollständige Gebrauchsunfähigkeit des jeweiligen Körperteils. Bei teilweiser Gebrauchseinschränkung wird der Prozentwert entsprechend anteilig angesetzt.
Die Gliedertaxe in den aktuell verbreiteten AUB (in der Version AUB 2014) sieht zum Beispiel vor: Arm über dem Ellenbogengelenk 70 Prozent, Hand 55 Prozent, Bein über der Mitte des Oberschenkels 70 Prozent, Bein bis zur Mitte des Unterschenkels 60 Prozent, Fuß oberhalb des oberen Sprunggelenks 50 Prozent, ein Auge 50 Prozent. Diese Maximalwerte gelten immer für den vollständigen Funktionsverlust; bei teilweiser Einschränkung entscheidet der Grad der tatsächlichen Gebrauchsbeeinträchtigung.
Der Invaliditätsgrad, multipliziert mit der vereinbarten Versicherungssumme, ergibt die Grundleistung. Viele Verträge enthalten zusätzlich eine Progressionsvereinbarung (zum Beispiel 225 %, 350 % oder 500 % Progression), bei der höhere Invaliditätsgrade überproportional vergütet werden. Fehler bei der Gliedertaxe-Bewertung potenzieren sich daher durch die Progression erheblich.
Weitere Informationen zu den Leistungen und Fallstricken in der privaten Unfallversicherung finden Sie in unserem Überblick: Unfallversicherung – Leistungen und Leistungsausschlüsse.
Typische Bewertungsfehler der Unfallversicherung bei der Gliedertaxe
Fuß- statt Beinwert: Die häufigste Fehlklassifikation
Der häufigste und zugleich folgenreichste Fehler bei der Gliedertaxe-Bewertung ist die Verwechslung oder bewusste Fehlklassifikation des betroffenen Körperteils. Das klassische Beispiel ist die Anwendung des Fußwerts anstelle des Beinwerts.
Liegt eine Verletzung am Knie, am Oberschenkel oder an der Hüfte vor, ist die gesamte untere Extremität betroffen – die Gebrauchsfähigkeit des Beins ist eingeschränkt, nicht nur die des Fußes. Dennoch wenden Versicherer in solchen Fällen häufig den Fußwert (50 Prozent) an, obwohl der Beinwert (60 bis 70 Prozent, je nach Höhe der Läsion) zutreffend wäre. Bei einer Versicherungssumme von zum Beispiel 100.000 Euro und einer Progression von 225 % macht dieser Unterschied schnell 20.000 bis 40.000 Euro aus – vor Anwendung der Progression.
Dasselbe Problem tritt spiegelbildlich an der oberen Extremität auf: Bei Schulter- oder Oberarmverletzungen wird häufig der Armwert unterhalb des Ellenbogens (65 Prozent) oder der Handwert (55 Prozent) angesetzt, obwohl der höhere Armwert oberhalb des Ellenbogens (70 Prozent) maßgeblich wäre. Die korrekte Einordnung der betroffenen anatomischen Ebene ist die erste und wichtigste Prüfung bei jedem Invaliditätsangebot.
Nervenschäden und ihre Bewertung in der Gliedertaxe
Nervenschäden werfen bei der Gliedertaxe-Bewertung besondere Fragen auf, weil Nerven in der Gliedertaxe der AUB selbst in der Regel nicht als eigenständiger Punkt aufgeführt sind. Die Bewertung erfolgt stattdessen über die funktionale Einschränkung derjenigen Körperteile, deren Funktion der geschädigte Nerv steuert.
Ein peripherer Nervenschaden, der die Funktion der Hand beeinträchtigt, wird daher über den Handwert bewertet – anteilig entsprechend der tatsächlichen Gebrauchseinschränkung. Ein Nervenschaden, der die gesamte untere Extremität betrifft, ist über den Beinwert zu beurteilen. Versicherer versuchen gelegentlich, Nervenschäden als minderwertige „Zusatzverletzung“ zu behandeln oder den Invaliditätsgrad durch eine artifizielle Aufspaltung zwischen „struktureller Schädigung“ und „nervalem Anteil“ zu drücken.
Besonders heikel sind Verletzungen von Nervenplexus, etwa des Plexus brachialis (Armgeflecht) nach schweren Schulter- oder Halsverletzungen. Hier ist häufig die gesamte Armfunktion betroffen, was einen Invaliditätsgrad von bis zu 70 Prozent rechtfertigen kann. Versicherer versuchen jedoch oft, nur Teilfunktionen zu bewerten und so auf niedrigere Gliedertaxenwerte zu kommen. Die Prüfung erfordert neurologische Fachkenntnis.
BGH-Rechtsprechung zu fehlerhaften Gliedertaxe-Berechnungen
Der Bundesgerichtshof (BGH) hat in ständiger Rechtsprechung Grundsätze zur Anwendung der Gliedertaxe entwickelt, die für die Überprüfung von Invaliditätsangeboten entscheidend sind.
Ein zentrales Prinzip lautet: Die Gliedertaxe ist abschließend für die in ihr genannten Körperteile. Das bedeutet: Liegt eine Verletzung vor, die einem in der Gliedertaxe aufgeführten Körperteil zuzuordnen ist, gilt der dort genannte Maximalwert als Obergrenze – unabhängig davon, wie hoch die tatsächliche funktionale Einschränkung im Einzelfall ist. Ein vollständiger Beinverlust ergibt maximal 70 Prozent Invalidität, auch wenn die Beeinträchtigung im Alltagsleben 100 Prozent beträgt.
Umgekehrt gilt: Verletzungen, die mehrere Körperteile betreffen, darf der Versicherer nicht willkürlich zusammenziehen und nur einen Wert ansetzen, wenn dies den Versicherungsnehmer schlechter stellt. Sind beide Beine betroffen, werden beide Invaliditätsgrade addiert, bis zur Gesamtgrenze von 100 Prozent.
Zur Frage der richtigen Körperteil-Zuordnung hat die Rechtsprechung klargestellt: Maßgeblich ist nicht die anatomische Lage der primären Läsion, sondern die funktionale Einschränkung. Eine Knieverletzung, die dauerhaft die Gebrauchsfähigkeit des gesamten Beins beeinträchtigt, ist nach dem Beinwert zu bewerten, nicht nach einem hypothetischen „Kniescheibenwert“, der in der Gliedertaxe nicht existiert.
Zu berücksichtigen ist auch die Vorinvalidität: Wenn der Versicherte vor dem Unfall bereits eine Gebrauchseinschränkung am gleichen Körperteil hatte, darf der Versicherer diese vom ermittelten Invaliditätsgrad abziehen. Dieser Abzug muss jedoch konkret belegt sein; ein pauschaler Vorschaden-Abzug ohne Nachweis ist unzulässig.
Das Gegengutachten: Wie Sie das Invaliditätsangebot der Unfallversicherung angreifen
Wenn das Invaliditätsangebot des Versicherers zu niedrig erscheint, ist das Gegengutachten das wichtigste rechtliche Instrument. Der Versicherer erstellt sein Angebot auf Grundlage eines eigenen Gutachtens – häufig durch einen versicherungsnahen Gutachter. Dieses Gutachten hat den Status eines qualifizierten Parteivortrags, nicht den eines unabhängigen gerichtlichen Sachverständigengutachtens.
Widerspricht der Versicherungsnehmer dem Gutachten substantiiert – durch ein eigenes Gegengutachten oder durch ärztliche Stellungnahmen –, ist das Gericht in einem späteren Prozess verpflichtet, ein unabhängiges gerichtliches Sachverständigengutachten einzuholen. Dieses hat wesentlich höheres Gewicht als das Parteigutachten des Versicherers.
Für ein valides Gegengutachten bei Gliedertaxe-Fragen ist in aller Regel ein Facharzt für Orthopädie und Unfallchirurgie zuständig. Bei Nervenschäden ist zusätzlich ein Facharzt für Neurologie erforderlich. Das Gutachten muss konkret Stellung nehmen zu: dem betroffenen Körperteil nach der Gliedertaxe, dem Grad der tatsächlichen Gebrauchseinschränkung im Vergleich zum Maximalwert und einer eventuellen Vorinvalidität.
Wichtig: Die meisten AVB sehen eine Dreijahresfrist vor, innerhalb derer der Invaliditätsgrad endgültig festgestellt werden muss. Verstreicht diese Frist, können Nachforderungen schwieriger oder unmöglich werden. Lassen Sie die Frist in Ihrem Vertrag anwaltlich prüfen.
Typische Strategien der Unfallversicherung bei der Invaliditätsbewertung
In der anwaltlichen Praxis lassen sich wiederkehrende Taktiken identifizieren, mit denen Versicherer die Invaliditätsleistung möglichst niedrig halten:
- Fehlklassifikation des Körperteils: Fuß- statt Beinwert, Handwert statt Armwert, Einzelfingerwerte statt Handwert bei Mehrfingerverletzungen. Jede dieser Fehlklassifikationen reduziert den Invaliditätsgrad und damit die Leistung erheblich.
- Übermäßiger Vorschaden-Abzug: Der Versicherer setzt eine Vorinvalidität an, ohne diese konkret zu belegen. Radiologische Zufallsbefunde (degenerative Veränderungen) werden als vorbestehende Beeinträchtigungen gewertet, auch wenn sie keine funktionale Einschränkung verursacht haben.
- Zu frühe Bewertung: Das Gutachten wird zu einem Zeitpunkt erstellt, zu dem die medizinische Stabilisierung noch nicht eingetreten ist. Ein zu früh festgestellter Invaliditätsgrad kann spätere Nachforderungen abschneiden.
- Unterschätzung der Teilinvalidität: Statt den tatsächlichen Funktionsverlust als Anteil des Maximalwerts zu bewerten, verwendet der Versicherer pauschal niedrige Prozentwerte ohne ausreichende medizinische Grundlage.
- Fehlende Berücksichtigung von Mehrfachverletzungen: Sind mehrere Körperteile betroffen, werden die Invaliditätsgrade häufig nicht oder fehlerhaft addiert. Die korrekte Berechnung erfordert die Addition aller einzelnen Invaliditätsgrade, begrenzt durch die 100-Prozent-Grenze.
Wann lohnt sich ein Anwalt bei der Gliedertaxe der Unfallversicherung?
Immer dann, wenn Sie das Gefühl haben, dass das Invaliditätsangebot der Versicherung zu niedrig ist – und das ist häufig der Fall. Die Prüfung eines Invaliditätsangebots umfasst drei Schritte: die Überprüfung der Körperteil-Zuordnung anhand der Gliedertaxe Ihres Vertrags, die Plausibilitätsprobe des angesetzten Teilinvaliditätsgrads anhand der medizinischen Unterlagen und die Kalkulation der sich ergebenden Leistung unter Berücksichtigung einer etwaigen Progression.
Besonders wichtig ist die anwaltliche Begleitung bei hohen Versicherungssummen und bei Verletzungen, die mehrere Körperteile oder Nerven betreffen. Durch die Progressionsvereinbarung können Korrekturen beim Invaliditätsgrad eine überproportionale Auswirkung auf die Leistung haben: Ein Unterschied von 10 Prozentpunkten beim Invaliditätsgrad kann bei 500 % Progression schnell zu einer Veränderung der Auszahlung von 50.000 Euro oder mehr führen.
Dominik Engelhardt ist Fachanwalt für Versicherungsrecht und Fachanwalt für Medizinrecht. Die Prüfung von Invaliditätsangeboten in der privaten Unfallversicherung erfordert sowohl versicherungsrechtliche als auch medizinische Fachkenntnis. Kanzlei Engelhardt vertritt Versicherte in Regensburg und bundesweit.
Fazit: Gliedertaxe in der Unfallversicherung – Fehler bei der Bewertung sind häufig und teuer
- Körperteil-Zuordnung zuerst prüfen: Die häufigste und folgenreichste Fehlerquelle ist die falsche Zuordnung zur Gliedertaxe: Fuß- statt Beinwert, Handwert statt Armwert. Diese Fehler sind oft auf den ersten Blick erkennbar.
- Nervenschäden vollständig erfassen: Periphere Nervenverletzungen werden über die funktionale Einschränkung der entsprechenden Extremität bewertet. Eine Aufspaltung in strukturellen und nervalen Anteil zulasten des Versicherten ist unzulässig.
- Progression potenziert Fehler: Jeder Fehler beim Invaliditätsgrad wird durch eine Progressionsvereinbarung erheblich verstärkt. Bei 500 % Progression kann eine Korrektur von 10 Prozentpunkten einen fünfstelligen Mehrbetrag bedeuten.
- Dreijahresfrist beachten: Viele AVB sehen vor, dass der Invaliditätsgrad innerhalb von drei Jahren nach dem Unfall endgültig festgestellt werden muss. Überschreitet man diese Frist, können Nachforderungen abgeschnitten werden.
- Gegengutachten als Hauptinstrument: Ein von einem Fachgutachter erstelltes Gegengutachten zwingt das Gericht zur Einholung eines unabhängigen Sachverständigengutachtens. Dieses hat wesentlich höheres Gewicht als das Parteigutachten des Versicherers.
FAQs – Häufige Fragen zur Gliedertaxe in der privaten Unfallversicherung
Was ist die Gliedertaxe in der privaten Unfallversicherung?
Die Gliedertaxe ist eine in den Allgemeinen Unfallversicherungs-Bedingungen (AUB) enthaltene Tabelle, die für jeden Körperteil einen maximalen Invaliditätsgrad in Prozent festlegt. Dieser Wert gilt für den vollständigen Verlust oder die vollständige Gebrauchsunfähigkeit des betreffenden Körperteils. Bei teilweisem Funktionsverlust wird ein anteiliger Prozentsatz angesetzt. Aus dem ermittelten Invaliditätsgrad und der vereinbarten Versicherungssumme – gegebenenfalls unter Berücksichtigung einer Progression – errechnet sich die Invaliditätsleistung.
Wann ist ein Invaliditätsangebot der Unfallversicherung zu niedrig?
Ein Invaliditätsangebot kann zu niedrig sein, wenn das betroffene Körperteil falsch klassifiziert wurde (zum Beispiel Fuß- statt Beinwert), wenn der Teilinvaliditätsgrad zu niedrig angesetzt ist, wenn Nervenschäden nicht korrekt eingeflossen sind, wenn ein Vorinvaliditätsabzug nicht ausreichend belegt ist oder wenn bei Mehrfachverletzungen die Addition der Invaliditätsgrade fehlerhaft ist. Jeder dieser Fehler kann zu erheblichen Minderleistungen führen.
Was bedeutet Fuß- statt Beinwert in der Gliedertaxe?
Der Fußwert (50 Prozent nach AUB 2014 für den Fuß oberhalb des oberen Sprunggelenks) und der Beinwert (60 bis 70 Prozent je nach Amputationshöhe) sind unterschiedliche Einträge in der Gliedertaxe. Bei Verletzungen an Knie, Oberschenkel oder Hüfte, die die gesamte Beingebrauchsfähigkeit beeinträchtigen, ist der Beinwert maßgeblich. Setzt der Versicherer stattdessen den Fußwert an, wird die Leistung um 10 bis 20 Prozentpunkte zu niedrig berechnet – was bei höheren Versicherungssummen mehrere Zehntausend Euro Unterschied macht.
Wie werden Nervenschäden in der Gliedertaxe bewertet?
Nervenschäden sind in der Gliedertaxe in der Regel nicht als eigenständiger Posten aufgeführt. Sie werden über die funktionale Einschränkung der Extremität bewertet, deren Funktion der geschädigte Nerv steuert. Ein Nervenschaden, der die Handfunktion beeinträchtigt, wird anteilig über den Handwert erfasst; ein Schaden am Plexus brachialis, der die gesamte Armfunktion betrifft, kann den vollen Armwert begründen. Versicherer versuchen gelegentlich, Nervenschäden als „geringer bewertete Verletzungsart“ zu behandeln.
Was ist eine Progressionsvereinbarung in der Unfallversicherung?
Eine Progressionsvereinbarung erhöht die Invaliditätsleistung bei höheren Invaliditätsgraden überproportional. Bei einer Progression von 225 Prozent beispielsweise ergibt sich bei einem Invaliditätsgrad von 100 Prozent eine Leistung von 225 Prozent der vereinbarten Versicherungssumme. Das bedeutet: Fehler beim Invaliditätsgrad werden durch die Progression erheblich verstärkt. Auch kleinere Korrekturen können bei höherer Progression und höherer Versicherungssumme fünf- bis sechsstellige Auswirkungen haben.
Was ist eine Vorinvalidität und wie beeinflusst sie die Leistung?
Vorinvalidität beschreibt eine bereits vor dem Unfall bestehende Gebrauchseinschränkung desselben Körperteils. Der Versicherer darf den Grad dieser vorbestehenden Einschränkung vom Gesamtinvaliditätsgrad abziehen. Dieser Abzug setzt jedoch voraus, dass die Vorinvalidität konkret nachgewiesen ist. Degenerative radiologische Befunde ohne funktionale Einschränkung vor dem Unfall berechtigen nicht zu einem Vorschaden-Abzug. Pauschalabzüge ohne Nachweis sind unzulässig.
Welche Frist gilt für die Feststellung der Invalidität in der Unfallversicherung?
Die meisten AVB sehen vor, dass die Invalidität innerhalb von 15 Monaten nach dem Unfall ärztlich festgestellt und spätestens innerhalb von drei Jahren endgültig bewertet werden muss. Die Frästen können je nach Versicherungsvertrag abweichen. Überschreitet man diese Frist ohne entsprechende ärztliche Dokumentation, können Nachforderungen abgeschnitten werden. Lassen Sie die in Ihrem Vertrag geltenden Fristen frühzeitig anwaltlich prüfen.
Wie läuft ein Streit um die Invaliditätsleistung der Unfallversicherung ab?
Zunächst erhalten Sie das Angebot des Versicherers mit dessen Gutachten. Wenn Sie das Angebot für zu niedrig halten, können Sie ein Gegengutachten einholen und dem Versicherer die abweichende Einschätzung mitteilen. Einigen sich die Parteien nicht, kann ein gerichtliches Verfahren eingeleitet werden, in dem das Gericht ein unabhängiges Sachverständigengutachten einholt. Manche AVB sehen als Zwischenstufe ein Schiedsgutachterverfahren vor.
Kann die Unfallversicherung die Leistung wegen Mitwirkung einer Krankheit kürzen?
Ja. Wenn eine vorbestehende Krankheit oder Körperschädigung wesentlich zum Unfallergebnis beigetragen hat, ist der Versicherer berechtigt, die Leistung anteilig zu kürzen (sogenannter Mitwirkungsanteil nach § 8 AUB). Voraussetzung ist jedoch ein Mitwirkungsanteil von mindestens 25 Prozent. Der Versicherer muss den Mitwirkungsanteil konkret belegen. Eine pauschale Kürzung ohne medizinische Grundlage ist unzulässig.
Wann lohnt sich ein Anwalt bei einem Streit um die Gliedertaxe?
Immer dann, wenn das Invaliditätsangebot aus Ihrer Sicht zu niedrig erscheint. Die Prüfung ist in drei Schritten möglich: Zunächst Körperteil-Zuordnung anhand der Gliedertaxe Ihres Vertrags prüfen, dann Plausibilität des angesetzten Teilinvaliditätsgrads bewerten und zuletzt die Leistungsberechnung unter Einbeziehung der Progression nachvollziehen. Ein Fachanwalt für Versicherungsrecht mit medizinrechtlicher Qualifikation kann alle drei Schritte zuverlässig beurteilen und gegebenenfalls eine Korrektur gegenüber dem Versicherer oder vor Gericht durchsetzen.
