Ihr Anwalt für Versicherungsrecht in Regensburg
Als Fachanwalt für Versicherungsrecht in Regensburg habe ich mich insbesondere auf die Bereiche:
spezialisiert. Auf die einzelnen Bereiche möchte ich im Folgenden näher eingehen:
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Unfallversicherung
Im Bereich der privaten Unfallversicherungen gilt es einige Hürden zu meistern, damit Sie am Ende die Versicherungsleistung erhalten, die Ihnen zusteht.
Gerne beraten wir Sie hierzu als Rechtsanwalt für Versicherungsrecht persönlich und geben Ihnen unsere Einschätzung, ob die von Ihrer Versicherung angebotene Invaliditätsleistung angemessen ist.
Zu Ihrer Information möchten wir Ihnen kurz die wichtigsten Punkte im Bereich der Unfallversicherung darstellen:
Zunächst ist klarzustellen, dass der in den Unfallversicherungsbedingungen enthaltene Begriff der Invalidität nicht meint, dass eine Leistung aus der Unfallversicherung nur dann zu erwarten ist, wenn aufgrund eines Unfalls eine Gliedmaße abhanden gekommen ist.
Der Begriff Invalidität umschreibt vielmehr die Voraussetzung einer Leistungspflicht der Unfallversicherung: dass es durch Unfall zu einer dauerhaften Schädigung oder Beeinträchtigung gekommen ist.
Im Folgenden nun die klassischen Probleme im Bereich der Unfallversicherung:
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Unfall
Zunächst muss ein Unfall vorliegen.
Ein Unfall ist nach den Allgemeinen-Unfall-Versicherungsbedingungen ein „von außen auf den Körper wirkendes Ereignis“.
Durch diese Definition sollen rein interne Körpervorgänge von einer Versicherungsleistung ausgeschlossen werden.
Lehnt Ihre Unfallversicherung jedoch eine Leistung aufgrund dieser Begründung ab, ist Vorsicht geboten:
1. Ob es sich um einen internen oder externen Vorgang handelte muss jeweils im Einzelfall betrachtet werden. So hat beispielsweise das OLG Hamm in einem Urteil aus 2013 eine Versicherungsleistung abgelehnt, in der sich der Versicherungsnehmer beim Heben einer schweren Last verletzt hatte.
Gleichzeitig hat jedoch ebenfalls das OLG Hamm in einem Urteil aus 2008 entschieden, dass das Umknicken auf einem Fußballplatz ein von außen auf den Körper wirkendes Ereignis ist und somit unter den Versicherungsschutz der privaten Unfallversicherung fällt.
Dies zeigt, dass eine Ablehnung jeweils konkret überprüft werden sollte.
2. Für den Fall, dass Ihre Unfallversicherung eine Leistung mit dem Hinweis auf einen rein internen Körpervorgang ablehnt, muss anhand Ihrer Versicherungsbedingungen geprüft werden, ob nicht trotzdem eine Leistungspflicht der Versicherung besteht.
In vielen Unfallversicherungen ist Variante 2 in die Bedingungen aufgenommen, dass auch dann ein Unfall nach den Versicherungsbedingungen vorliegt, wenn durch erhöhte Kraftanstrengung Gelenke, Muskeln, Sehnen, Bänder oder Kapseln gezerrt oder gerissen sind.
Durch diese Alternative fallen insbesondere Sportverletzungen unter den Versicherungsschutz.
Invaliditätsfeststellung und Geltendmachung
Damit eine Leistungspflicht der Unfallversicherung überhaupt begründet werden kann, muss innerhalb der in den Versicherungsbedingungen festgelegten Frist die Invalidität gegenüber der Versicherung angezeigt werden.
ACHTUNG: Diese Invaliditätsanmeldung ist nicht zu verwechseln mit der ersten Schadensanzeige gegenüber der Versicherung.
Die Invaliditätsanmeldung muss grundsätzlich von einem Arzt ausgefüllt und unterschrieben werden. Nach BGH Urteil vom 01.04.2015, Az. IV ZR 103/14 muss sich aus dieser Invaliditätsanmeldung ergeben, hinsichtlich welcher konkreten Körperteile eine dauerhafte Schädigung eingetreten ist.
Oftmals versuchen sich die Unfallversicherer unter Hinweis auf eine nicht fristgerecht erfolgte Invaliditätsanmeldung ihrer Leistungspflicht zu entziehen.
Hier ist Vorsicht geboten und eine genauere Überprüfung erforderlich:
Die Unfallversicherung kann sich auf die unterlassene Invaliditätsanmeldung dann nicht berufen, wenn ihr durch Vorlage anderer ärztliche Berichte der Schaden bekannt war, oder wenn die Unfallversicherung von sich aus innerhalb der Frist für die Invaliditätsanmeldung ein Gutachten eingeholt hat.
Abfindungserklärung
Viele Versicherer neigen zwischenzeitlich dazu, ihrem Kunden ohne die, nach den Versicherungsbedingungen grundsätzlich verpflichtende, Einholung eines Gutachtens vorab eine Summe X als Abfindung anzubieten.
Sollten Sie von Ihrer Versicherung eine solche Abfindungserklärung erhalten, sollten Sie diese genauer prüfen lassen.
Oftmals liegen die von der Versicherung angebotenen Beträge weit unter den, sich aus dem Versicherungsschein und den Bedingungen ergebenden, Ihnen zustehenden Summen. Hier ist eine genaue Überprüfung dahingehend erforderlich, ob die tatsächlich vorliegenden Beschwerden mit dem von Abfindungsangebot der Versicherung übereinstimmen.
Für den Fall, dass Sie eine solche Abfindungserklärung unterschreiben, ist insbesondere zu beachten, dass eine weitere Verschlechterung Ihres Gesundheitszustandes gegenüber der Unfallversicherung nicht mehr geltend gemacht werden kann.
Gutachten
Die meisten Fehler im Bereich der Unfallversicherung finden sich im Zusammenhang mit der Gutachtenerstellung und der darauf beruhenden Abrechnung durch die Versicherung.
a) Person des Gutachters
Problematisch erweist sich oftmals bereits die Auswahl des Gutachters selbst. Versicherer greifen hier gerne auf die von ihnen oft bemühten Gutachteninstitute zurück, die sich ausschließlich mit der Erstellung von Gutachten beschäftigen. Oftmals ist es hier vorteilhafter auf einen selbst benannten Gutachter zurückzugreifen.
Daneben ist auch das Gebiet der Begutachtung zu beachten: In den meisten Fällen der Unfallversicherung handelt es sich um orthopädische Beschwerden. Vergessen wird hierbei oft, dass ein Dauerschaden auch aufgrund einer Schädigung der Nerven entstehen kann.
Hier lohnt sich gegebenenfalls eine Zusatzbegutachtung auf neurologischem Gebiet, um den Umfang Ihres Schadens tatsächlich bemessen zu können.
b) Vorinvalidität
Nach den Versicherungsbedingungen ist die Versicherungsleistung der Unfallversicherung um das Maß einer etwaigen Vorschädigung (Vorinvalidität) zu mindern.
Dieses Instrument wird von den Unfallversicherern sehr gerne bemüht, wobei jedoch konkret geprüft werden sollte, ob tatsächlich eine Vorschädigung in Abzug zu bringen ist.
Häufig wird, aufgrund einer viele Jahre zuvor statt gefundenen Behandlung auf dem nun betroffenen Gebiet, ein Vorschaden behauptet, obwohl im konkreten Einzelfall eine Beeinträchtigung gar nicht mehr bestand.
Die Unfallversicherung verkennt hier teilweise, dass ein lange zurückliegender Vorschaden oftmals komplett ausgeheilt ist, womit auch keine Vorinvalidität mehr in Abzug gebracht werden darf.
Patientenanwalt in Regensburg
Dominik Engelhardt
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Berufsunfähigkeitsversicherung
Innerhalb der Berufsunfähigkeitsversicherung entstehen häufig Streitigkeiten bezüglich des Leistungsfalls, Leistungsdauer, Beginn der Zahlung und hinsichtlich angeblicher vorvertraglicher Anzeigepflichtverletzungen.
Die BU-Versicherer lassen sich bei ihrer Leistungsprüfung oftmals unnötig Zeit, was für die Betroffenen eine erhebliche psychische, aber auch finanzielle Belastung darstellt – keiner wünscht sich den Eintritt der Berufsunfähigkeit – weshalb klar ist, dass die Betroffenen sich häufig in einer unterlegenen Position gegenüber der Versicherung fühlen.
Gerne unterstützen wir Sie in diesem Fall von der Antragstellung bis hin zu einem streitigen Verfahren. Mehr Informationen finden Sie in unserem Blog-Artikel zur Berufsunfähigkeit.
Im Folgenden möchten wir Ihnen einen kurzen Überblick über die häufigsten Streitpunkte innerhalb der Berufsunfähigkeitsversicherung geben:
Der Leistungsfall
Nach § 172 Abs. 2 Versicherungsvertragsgesetz ist der Versicherungsfall wie folgt definiert:
„Berufsunfähig ist, wer seinen zuletzt ausgeübten Beruf, so wie er ohne gesundheitliche Beeinträchtigungen ausgestaltet war, infolge Krankheit, Körperverletzung oder mehr als altersentsprechendem Kräfteverfall ganz oder teilweise voraussichtlich auf Dauer nicht mehr ausüben kann.“
Diese Definition ist jedoch für die Versicherer nicht bindend und wird in den Einzelnen Bedingungen in verschiedensten Varianten, insbesondere in Ergänzung mit einer abstrakten oder konkreten Verweisung, abgeändert.
Sobald ein Antrag auf BU-Leistungen beim Versicherer eingereicht wird, werden zunächst Unmengen an Formularen verlangt, insbesondere in – teilweise minutiöser – Beschreibung des zuvor oder aktuell ausgeübten Berufes.
Zusätzlich werden ärztliche Berichte und Stellungnahmen eingefordert. Zur Ergänzung verlangt der Versicherer oftmals noch Schweigepflichtentbindungserklärungen, um weitere medizinische Unterlagen selbst anzufordern.
Nach Auswertung dieser so erlangten Unterlagen kommt es entweder sofort zu einer Ablehnung durch die Versicherung, unter der Behauptung die versicherungsmäßig vereinbarten Bedingungen für den Eintritt der Berufsunfähigkeit seien nicht erfüllt, oder die Versicherung gibt ein Gutachten zur Feststellung der Berufsunfähigkeit in Auftrag.
Nach Vorliegen dieser daraufhin – mehr oder weniger stichhaltigen Gutachten- erfolgt die Leistungsentscheidung durch den Versicherer, indem entweder eine BU-Rente gezahlt wird, oder aber eine Leistungspflicht abgelehnt wird.
Spätestens im Falle einer Ablehnung sollten Sie sich hinsichtlich der weiteren Korrespondenz mit der Berufsunfähigkeit anwaltlich vertreten lassen.
Teilweise besteht hier die Möglichkeit, die von der Versicherung eingeholten Gutachten anzugreifen und Gegengutachten einzuholen.
Sofern die Versicherung bei ihrer Leistungsablehnung bleibt, ist in diesem Fall Klage zu erheben. Das Gericht ist in solchen Fällen verpflichtet, mangels eigener Sachkunde, einen eigenen, nun aber vom Gericht bestellten, Sachverständigen zu beauftragen.
Vorvertragliche Anzeigepflichtverletzung
Mit dem Leistungsfall geht häufig der Vorwurf der vorvertraglichen Anzeigepflichtverletzung einher.
Dies liegt vor allem daran, dass die Versicherer die Prüfung, ob eine bestimmte Person aufgrund von Vorerkrankungen etc. wirtschaftlich zu versichern ist, nach hinten verlagern und diese Voraussetzungen erst prüfen, wenn ein konkreter Leistungsfall gestellt wird, obwohl diese Prüfung eigentlich vor Abschluss des Versicherungsvertrages durchzuführen gewesen wäre.
Sollte der Versicherer meinen, dass die Voraussetzungen einer vorvertraglichen Anzeigepflichtverletzung vorliegen, wird er den Vertrag wegen Arglist anfechten.
Ob die Voraussetzungen für eine solche Anfechtung tatsächlich vorliegen, sollte konkret geprüft werden, insbesondere vor dem Hintergrund, dass der Versicherer die Darlegungs- und Beweislast diesbezüglich trägt.
Zusätzlich ist zu beachten, dass die Möglichkeit einer solchen Anfechtung nur innerhalb eines bestimmten Zeitraums möglich ist.
Darüber hinaus muss die behauptete Anzeigepflichtverletzung auch kausal für die Leistungspflicht des Versicherers sein.
Schließlich trifft den Versicherer, insbesondere wenn keine Angaben im Versicherungsantrag gemacht wurde, eine Nachfrageobliegenheit. Das Berufen auf eine vorvertragliche Anzeigepflichtverletzung ist dem Versicherer in diesem Fall verwehrt.
Krankenversicherung
Wir beraten Sie bei Streitigkeiten mit Ihrer privaten oder gesetzlichen Krankenversicherung.
Die häufigsten Fälle sind hier im Bereich der Kostenübernahmen zu finden.
Sowohl die gesetzliche, als auch die private Krankenversicherung lehnen Leistungen entweder unter dem Hinweis auf die angeblich fehlende medizinische Notwendigkeit, oder mit dem Hinweis darauf ab, dass die Leistungen nicht im Katalog des gemeinsamen Bundesausschusses aufgeführt ist.
1. Die private Krankenversicherung
Der Versicherungsfall in der privaten Krankenversicherung ist nach § 1 Abs. 2. S. 1 MBKK die medizinisch notwendige Heilbehandlung wegen Krankheit oder Unfallfolgen.
Auf Grundlage dieser Definition begründet die private Krankenversicherung auch regelmäßig ihre Ablehnungen einer Kostenübernahme.
Oftmals verneint die private Krankenversicherung bereits das Vorliegen einer Krankheit. Dies insbesondere dann, wenn das Krankheitsbild nicht in der „Norm“ liegt.
Nach der Definition des BGH ist unter einer Krankheit ein nach ärztlichem Urteil bestehender anormaler Körper- oder Geisteszustand zu verstehen.
In verschiedensten Urteilen hat der BGH – und damit im Gegensatz zur oft angewandten engen Auslegung durch den Krankenversicherer – klargestellt, dass der Begriff Krankheit weit zu fassen ist.
Nach dem BGH liegt somit beispielsweise auch eine Krankheit vor, wenn der fragliche Gesundheitszustand des Versicherten in gleicher Weise bei 30-40% der Menschen entsprechenden Alters auftritt. Im konkreten Fall hatte die Krankenversicherung eine Fehlsichtigkeit als Krankheit abgelehnt, da diese keinen „anormalen Körperzustand“ darstelle. Dem ist der BGH durch Urteil vom 29.03.2017, IV ZR 533/15 entgegengetreten und hat eine Fehlsichtigkeit als Krankheit bejaht.
Die häufigste Ablehnung einer Kostenübernahme durch die private Krankenversicherung erfolgt unter dem Vorwand der fehlenden medizinischen Notwendigkeit der Heilbehandlung.
Die Krankenversicherung verkennt hier oftmals, dass zur Beurteilung der jeweilige Einzelfall betrachtet werden muss, weswegen eine – leider oftmals vorgenommene – formularmäßige Ablehnung, ohne Beurteilung des konkreten Einzelfalls, unzulässig ist.
Nach der Rechtsprechung des BGH genügt für die Bejahung der medizinischen Notwendigkeit bereits, wenn die medizinischen Befunde und Erkenntnisse es im Zeitpunkt der Behandlung vertretbar erscheinen lassen, die Behandlung als notwendig anzusehen.
2. Die gesetzliche Krankenversicherung
Nach § 27 SGB V haben Versicherte grundsätzlich einen Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn diese notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern.
Eine Einschränkung erfährt diese Norm jedoch durch § 92 SGB V. Demnach beschließt der gemeinsame Bundesausschuss zur Sicherung der ärztlichen Versorgung, Richtlinien über die Gewähr für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung.
Das bedeute, dass Kostenübernahmen einerseits mit der Begründung der medizinischen Notwendigkeit, andererseits mit der Begründung, die beantragte Leistung sei nicht in den Richtlinien des gemeinsamen Bundesausschusses aufgeführt, abgelehnt wird.
Ob die Voraussetzungen für eine Kostenübernahme vorliegen, ist stets im Einzelfall konkret zu prüfen.
Zu beachten sind hierbei auch für die Krankenversicherung geltende Fristen. Nach § 13 SGB V gilt ein Antrag auf Kostenübernahme beispielsweise als genehmigt, wenn die Krankenkasse nicht innerhalb von drei Wochen über den Antrag entschieden hat.
Patientenanwalt in Regensburg
Dominik Engelhardt
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Krankentagegeldversicherung
Gerade bei Selbstständigen ist eine Krankentagegeldversicherung oft von existenzieller Bedeutung.
Umso bedrohender ist eine Verweigerung der Leistungspflicht der Versicherung im Falle einer Krankheit.
Für eine Leistungspflicht der Krankentagegeldversicherung muss neben einer Krankheit eine Arbeitsunfähigkeit hinzutreten.
Ebenso wie im Bereich der Berufsunfähigkeitsversicherung macht der Versicherer im Leistungsfall oftmals eine vorvertragliche Anzeigepflichtverletzung geltend und verweigert aufgrund angeblicher Verletzung dieser Verpflichtung die Leistung.
Hier ist im Einzelfall konkret zu prüfen, ob tatsächlich eine vorvertragliche Anzeigepflichtverletzung vorliegt.
Von den Versicherern oftmals nicht beachtet wird hier, dass den Versicherer bei Abschluss des Vertrages auch eine Nachfrageobliegenheit trifft.
Das bedeutet, dass der Versicherer sich auf eine Verletzung der Anzeigepflicht nur dann berufen kann, wenn er diesbezüglich explizit nachgefragt hat und eine diesbezügliche Frage auch tatsächlich verneint wurde.
Werden bei Gesundheitsfragen beispielsweise gar keine Angaben gemacht, so muss dies dem Versicherer bewusst sein. Fragt er daraufhin beim Abschluss des Vertrages nicht explizit nach, ist es ihm verwehrt, sich später auf eine nicht erfolgte Anzeige zu berufen.
Häufiger Streitpunkt ist auch die Voraussetzung einer Arbeitsunfähigkeit. Sie sind zwar nach dem Versicherungsvertrag dazu verpflichtet, die entsprechenden AU-Bescheinigungen vorzulegen, jedoch muss die Versicherung bei Zweifeln an diesen AU-Bescheinigungen auf ihre eigenen Kosten weitere Nachweise einholen.
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Warum die Beratung und Vertretung durch einen auf Berufsunfähigkeitsversicherungen spezialisierten Rechtsanwalt sinnvoll und notwendig sein kann, wann die Berufsunfähigkeitsversicherung eine BU-Rente zahlen muss und wie ein Antrag auf BU-Rente gestellt werden kann, erläutern wir Ihnen in diesem Beitrag.
Rechtsanwalt und Fachanwalt für Versicherungsrecht Dominik Engelhardt klärt in diesem Beitrag über die Krankentagegeldversicherung auf, wann sie sinnvoll ist, in welchen Fällen das Krankentagegeld gezahlt wird und welche Probleme bei bestehenden Krankheiten und Vorerkrankungen auftreten können.
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