Der Ausschluss für Bandscheibenschäden in den AUB, die Voraussetzungen des Wiedereinschlusses bei überwiegender Unfallursache und die Bildgebung, auf die es dabei ankommt

Ein Auffahrunfall, ein Sturz von der Leiter, ein Sportunfall, und danach die Diagnose Bandscheibenvorfall mit Nervenwurzelkompression. Für Betroffene ist der Zusammenhang offensichtlich: Vor dem Unfall gab es keine Beschwerden, danach sofort. Die Unfallversicherung sieht das anders und verweist auf eine Klausel, die Bandscheibenschäden grundsätzlich vom Versicherungsschutz ausnimmt.

Diese Konstellation ist rechtlich die anspruchsvollste der privaten Unfallversicherung, weil sich zwei Hürden hintereinander aufbauen und die Beweislast dabei wechselt. Wer sie kennt, kann eine Ablehnung gezielt angreifen. Dieser Beitrag erklärt den Ausschluss, die Voraussetzungen des Wiedereinschlusses, die Verteilung der Beweislast nach der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs und die Befunde, die im Verfahren den Unterschied machen.

Einen Überblick über die weiteren Ausschlüsse finden Sie in unserem Beitrag: Unfallversicherung, Leistungen und Leistungsausschlüsse.

Inhalt

Unsere Kanzlei vertritt aus Überzeugung ausschließlich Patienten und Versicherungsnehmer. Lassen Sie Ihren Fall im Rahmen eines kostenlosen Erstgesprächs durch uns prüfen und erhalten Sie einen Überblick über Ihre rechtlichen Möglichkeiten.

Erste Hürde: Liegt überhaupt ein Unfall im Sinne der Bedingungen vor?

Ohne Einwirkung von außen kein Unfall

Vor dem Ausschluss steht der Unfallbegriff. Nach § 178 Abs. 2 Satz 1 VVG ist ein plötzlich von außen auf den Körper wirkendes Ereignis erforderlich. Ein Bandscheibenvorfall, der beim Heben, beim Bücken oder beim Aufrichten auftritt, erfüllt dieses Merkmal nicht, weil die Kraft aus dem Körper selbst kommt. Diese Fälle scheitern schon vor der Ausschlussklausel. Anders liegt es bei einer Krafteinwirkung von außen: Aufprall im Fahrzeug, Sturz aus Höhe, Schlag auf den Rumpf, Verdrehung durch eine erzwungene Bewegung. Nur in diesen Konstellationen kommt es überhaupt auf die Bandscheibenklausel an.

Die Klausel zur erhöhten Kraftanstrengung hilft hier nicht

Die AUB erweitern den Unfallbegriff für Verletzungen durch erhöhte Kraftanstrengung, allerdings nur für Verrenkungen sowie Zerrungen und Zerreißungen von Muskeln, Sehnen, Bändern und Kapseln. Bandscheiben gehören nicht zu diesen Strukturen. Ein Vorfall nach reinem Verheben ist daher auch über die Erweiterungsklausel nicht gedeckt.

Schildern Sie den Hergang deshalb von der ersten Meldung an so genau wie möglich. Ob eine Kraft von außen eingewirkt hat, entscheidet darüber, ob die weitere Prüfung überhaupt eröffnet ist.

Zweite Hürde: der Ausschluss für Bandscheibenschäden in den AUB

Die gängigen Bedingungswerke nehmen Schädigungen an Bandscheiben ausdrücklich vom Versicherungsschutz aus, je nach Fassung unter Ziffer 5.2 oder Ziffer 5.2.1, gemeinsam mit Blutungen aus inneren Organen und Gehirnblutungen. Hintergrund ist die medizinische Einordnung: Bandscheibenveränderungen sind überwiegend Verschleißvorgänge und damit eher Krankheit als Unfallfolge.

Diese Klausel ist nach ständiger Rechtsprechung wirksam. Der Ausschluss greift also grundsätzlich, sobald ein Bandscheibenschaden im Raum steht. Für das Vorliegen des Ausschlusstatbestandes trägt zunächst der Versicherer die Darlegungs- und Beweislast.

Der Ausschluss ist jedoch nicht das Ende der Prüfung, denn die Klausel enthält im zweiten Satz eine Rückausnahme. Genau diese Rückausnahme wird in Ablehnungsschreiben regelmäßig nicht erwähnt.

Der Wiedereinschluss: Versicherungsschutz bei überwiegender Unfallursache

Was überwiegend bedeutet

Versicherungsschutz besteht trotz des Ausschlusses, wenn ein unter den Vertrag fallendes Unfallereignis die überwiegende Ursache der Bandscheibenschädigung ist. Überwiegend bedeutet einen Verursachungsanteil von mehr als 50 Prozent. Erforderlich ist damit eine Gewichtung der zusammenwirkenden Ursachen unter medizinischen Gesichtspunkten, gestützt auf die konkreten Vorschäden an der betroffenen Bandscheibe und auf die Schwere des Traumas.

Der Bundesgerichtshof hat dazu klargestellt, dass das Unfallereignis nicht die alleinige Ursache sein muss. Auch vorhandene degenerative Veränderungen stehen dem Wiedereinschluss nicht entgegen, solange sie im Vergleich zum Trauma nur eine untergeordnete Rolle gespielt haben (BGH, Urteil vom 28. Januar 2009, IV ZR 6/08). Der Ausschluss darf also nicht schon deshalb angewendet werden, weil eine altersentsprechend veränderte Wirbelsäule vorliegt.

Beweislast: beim Wiedereinschluss liegt sie beim Versicherten

Hier liegt der entscheidende und häufig übersehene Punkt. Während der Versicherer den Ausschlusstatbestand beweisen muss, trägt der Versicherungsnehmer die Darlegungs- und Beweislast für den Wiedereinschluss, also für die überwiegende Ursächlichkeit des Unfalls (bestätigt unter anderem durch OLG Hamm, Urteil vom 1. Februar 2006, 20 U 135/05).

Praktisch bedeutet das: Bleibt die Verursachung offen, verliert der Versicherte. Auch altersgerechte Verschleißerscheinungen gehen bei der Abwägung zu seinen Lasten. Deshalb entscheidet in diesen Verfahren nicht die Argumentation, sondern die Qualität der medizinischen Befunde.

Lassen Sie vor jeder weiteren Reaktion prüfen, ob sich aus den vorhandenen Unterlagen ein Verursachungsanteil von mehr als 50 Prozent belegen lässt. Davon hängt die gesamte Strategie ab.

Welche Bildgebung über den Bandscheibenvorfall entscheidet

Der Nachweis wird über die Bildgebung geführt, und zwar möglichst über eine zeitnahe Kernspintomographie. Der Sachverständige muss verschleißbedingte Veränderungen von traumatischen Veränderungen abgrenzen und dazu die auf die Wirbelsäule einwirkenden Kräfte biomechanisch bewerten. Für eine überwiegend traumatische Verursachung sprechen typischerweise:

  • Begleitverletzungen im betroffenen Segment: Verletzungen von Bändern, Deckplatten oder Wirbelkörpern zeigen, dass eine erhebliche Kraft eingewirkt hat.
  • Frische Einblutungen und Ödeme: Signalveränderungen mit frischem Charakter lassen sich zeitlich einordnen und von chronischen Veränderungen unterscheiden.
  • Unauffälliges Nachbarsegment: Ist nur das betroffene Segment verändert und sind die übrigen Segmente altersentsprechend, spricht das gegen eine allgemeine Degeneration als Hauptursache.
  • Fehlende Vorbefunde und Beschwerdefreiheit: Keine Behandlung, keine Arbeitsunfähigkeit und keine Bildgebung zur Wirbelsäule vor dem Unfall stützen die traumatische Verursachung.
  • Passender zeitlicher Verlauf: Beschwerdebeginn unmittelbar nach dem Ereignis, dokumentiert im Erstbefund, ohne beschwerdefreies Intervall.

Gegen eine überwiegend traumatische Verursachung sprechen fortgeschrittene Höhenminderungen über mehrere Segmente, ausgeprägte Osteochondrose, vorbestehende Behandlungen wegen Rückenbeschwerden und ein erst Tage später einsetzender Beschwerdebeginn.

Eine später angefertigte Bildgebung ersetzt die Aufnahmen der ersten Tage nicht. Sichern Sie deshalb frühzeitig alle Befunde einschließlich der digitalen Bilddateien, nicht nur der schriftlichen Berichte.

Was nach dem Unfall zu tun ist, um den Nachweis zu sichern

Weil die Beweislast für den Wiedereinschluss beim Versicherten liegt, entscheiden die ersten Tage über den Anspruch:

  • Sofort ärztlich vorstellen: Der Erstbefund am Unfalltag ist das wichtigste Beweismittel. Jede Verzögerung eröffnet den Einwand eines beschwerdefreien Intervalls.
  • Auf zeitnahe Kernspintomographie hinwirken: Frische Verletzungszeichen sind nur in einem begrenzten Zeitfenster darstellbar.
  • Unfallhergang dokumentieren: Krafteinwirkung, Richtung, Geschwindigkeit, Sitzposition oder Fallhöhe gehören in die Schadenmeldung, weil sie die biomechanische Bewertung tragen.
  • Bilddateien anfordern: Lassen Sie sich die Aufnahmen als Datei aushändigen. Sachverständige benötigen die Bilder, nicht die Befundberichte.
  • Fristen wahren: Für die Invaliditätsleistung laufen die vertraglichen Fristen für ärztliche Feststellung und Geltendmachung unabhängig davon, wie der Versicherer den Ausschluss bewertet.

Welche Fristen im Einzelnen gelten, erläutern wir im Beitrag zur Invaliditätsfeststellung in der Unfallversicherung.

Typische Ablehnungsmuster beim Bandscheibenvorfall

Die Begründungen der Versicherer folgen in dieser Fallgruppe einem engen Muster:

  • Ausschluss ohne Prüfung des Wiedereinschlusses: Es wird nur der erste Satz der Klausel zitiert, die Rückausnahme bleibt unerwähnt.
  • Degeneration als Automatismus: Aus altersentsprechenden Veränderungen wird unmittelbar auf eine überwiegend degenerative Ursache geschlossen, obwohl es auf die Gewichtung im Einzelfall ankommt.
  • Keine biomechanische Bewertung: Das Gutachten bewertet allein die Bilder, ohne die tatsächlich eingewirkten Kräfte einzubeziehen.
  • Begleitverletzungen übergangen: Verletzungen von Bändern, Deckplatten oder Wirbelkörpern werden nicht erwähnt, obwohl sie das Ausmaß des Traumas belegen.
  • Beurteilung nach Aktenlage: Der Gutachter wertet nur Berichte aus, ohne die Bilddateien selbst zu befunden.
  • Rückgriff auf die Gesundheitsfragen: Neben dem Ausschluss wird eine Obliegenheitsverletzung behauptet, weil frühere Rückenbeschwerden nicht angegeben worden seien.

Reagieren Sie auf ein solches Schreiben nicht mit einer erneuten Schilderung des Unfalls, sondern mit einer fachlichen Erwiderung zu der Gewichtung der Verursachungsanteile.

Wann lohnt sich ein Anwalt beim Bandscheibenvorfall nach einem Unfall?

So früh wie möglich, im Idealfall in den ersten Tagen. In keiner anderen Fallgruppe der Unfallversicherung ist der Zeitpunkt so entscheidend, weil die Beweislast für den Wiedereinschluss beim Versicherten liegt und die aussagekräftigen Befunde nur in einem kurzen Zeitfenster entstehen. Wer erst nach der Ablehnung reagiert, muss mit den Unterlagen arbeiten, die zufällig vorhanden sind.

Nach einer Ablehnung sind vier Fragen zu klären: Hat eine Kraft von außen eingewirkt, sodass überhaupt ein Unfall vorliegt? Hat der Versicherer den Wiedereinschluss geprüft? Beruht die Gewichtung der Ursachen auf einer biomechanischen Bewertung und auf den Bilddateien? Und ist der behauptete Vorschaden an der betroffenen Bandscheibe konkret belegt oder nur allgemein aus dem Alter abgeleitet?

Dominik Engelhardt ist Fachanwalt für Versicherungsrecht und Fachanwalt für Medizinrecht. Beim Bandscheibenvorfall entscheidet diese Verbindung, weil die rechtliche Frage der überwiegenden Ursache ausschließlich über die medizinische Befundlage zu beantworten ist. Die Kanzlei Engelhardt vertritt ausschließlich Versicherungsnehmer und Patienten, in Regensburg, in Ostbayern und bundesweit.

Wie sich der festgestellte Schaden auf die Leistungshöhe auswirkt, erläutern wir im Beitrag zur Gliedertaxe in der Unfallversicherung, die Bewertung fehlerhafter Gutachten zeigt unser Fallbeispiel zu Mängeln im Gutachten. Nehmen Sie jetzt Kontakt auf: Kontaktformular | Tel.: 0941 20 600 850 | Kostenlose und unverbindliche Ersteinschätzung. Bestehende Rechtsschutzversicherungen übernehmen die Kosten in der Regel; die Deckungsanfrage übernehmen wir für Sie.

Fazit: Beim Bandscheibenvorfall entscheidet die Beweisführung, nicht die Diagnose

Der Ausschluss für Bandscheibenschäden ist wirksam, aber er ist überwindbar. Die wichtigsten Punkte:

  • Zuerst der Unfallbegriff: Ohne Einwirkung von außen liegt kein Unfall vor. Ein Vorfall nach reinem Verheben ist auch über die Klausel zur erhöhten Kraftanstrengung nicht gedeckt.
  • Ausschluss mit Rückausnahme: Bandscheibenschäden sind ausgeschlossen, es sei denn, ein versichertes Unfallereignis ist die überwiegende Ursache, also zu mehr als 50 Prozent verantwortlich.
  • Beweislast wechselt: Den Ausschluss muss der Versicherer beweisen, den Wiedereinschluss der Versicherte. Bleibt die Verursachung offen, geht das zu seinen Lasten.
  • Degeneration ist kein Automatismus: Nach der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs schließen altersentsprechende Veränderungen den Wiedereinschluss nicht aus, wenn sie gegenüber dem Trauma untergeordnet sind.
  • Die ersten Tage entscheiden: Erstbefund am Unfalltag, zeitnahe Kernspintomographie, dokumentierter Hergang und gesicherte Bilddateien sind die tragenden Beweismittel.

FAQs zum Bandscheibenvorfall in der privaten Unfallversicherung

Zahlt die private Unfallversicherung bei einem Bandscheibenvorfall?

Nur unter engen Voraussetzungen. Die gängigen AUB nehmen Schädigungen an Bandscheiben vom Versicherungsschutz aus. Versicherungsschutz besteht ausnahmsweise, wenn ein versichertes Unfallereignis die überwiegende Ursache der Schädigung ist. Zusätzlich muss überhaupt ein Unfall im Sinne des § 178 Abs. 2 VVG vorliegen, also eine Einwirkung von außen.

Was bedeutet überwiegende Ursache?

Das Unfallereignis muss zu mehr als 50 Prozent für den Bandscheibenschaden verantwortlich sein. Erforderlich ist eine Gewichtung der zusammenwirkenden Ursachen unter medizinischen Gesichtspunkten, bei der die konkreten Vorschäden an der betroffenen Bandscheibe und die Schwere des Traumas gegenübergestellt werden.

Wer muss beweisen, dass der Unfall die überwiegende Ursache war?

Der Versicherungsnehmer. Für den Ausschlusstatbestand trägt der Versicherer die Beweislast, für den Wiedereinschluss und damit für die überwiegende Ursächlichkeit des Unfalls jedoch der Versicherte. Bleibt die Verursachung offen, wirkt sich das zu seinen Lasten aus.

Schließen degenerative Veränderungen den Anspruch aus?

Nicht automatisch. Nach der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs muss das Unfallereignis nicht die alleinige Ursache sein. Vorhandene Verschleißerscheinungen stehen dem Wiedereinschluss nicht entgegen, wenn sie gegenüber dem Trauma nur eine untergeordnete Rolle gespielt haben (BGH, Urteil vom 28. Januar 2009, IV ZR 6/08).

Ist ein Bandscheibenvorfall beim Heben versichert?

In der Regel nicht. Beim Heben wirkt keine Kraft von außen ein, sodass der gesetzliche Unfallbegriff nicht erfüllt ist. Die Erweiterungsklausel der AUB zur erhöhten Kraftanstrengung erfasst nur Verrenkungen sowie Zerrungen und Zerreißungen von Muskeln, Sehnen, Bändern und Kapseln, nicht Bandscheiben.

Welche Befunde sprechen für eine traumatische Ursache?

Begleitverletzungen im betroffenen Segment an Bändern, Deckplatten oder Wirbelkörpern, frische Einblutungen und Ödeme, ein unauffälliges Nachbarsegment, fehlende Vorbefunde sowie ein Beschwerdebeginn unmittelbar nach dem Ereignis. Entscheidend ist eine zeitnahe Kernspintomographie.

Wie schnell muss die Kernspintomographie erfolgen?

So früh wie möglich. Frische Verletzungszeichen wie Ödeme und Einblutungen sind nur in einem begrenzten Zeitfenster darstellbar. Eine erst Wochen später angefertigte Aufnahme kann die Abgrenzung zwischen traumatischen und degenerativen Veränderungen häufig nicht mehr leisten.

Warum sollte ich die Bilddateien anfordern?

Weil Sachverständige die Aufnahmen selbst befunden müssen. Ein schriftlicher Befundbericht ersetzt die Bilder nicht und lässt keine eigene Beurteilung von Signalveränderungen zu. Fordern Sie die Aufnahmen deshalb als digitale Datei an und bewahren Sie sie auf.

Kann der Versicherer zusätzlich wegen falscher Gesundheitsangaben ablehnen?

Das kommt in dieser Fallgruppe häufig vor. Neben dem Ausschluss wird eine vorvertragliche Anzeigepflichtverletzung behauptet, weil frühere Rückenbeschwerden nicht angegeben worden seien. Ob dieser Einwand trägt, hängt davon ab, wie die Gesundheitsfragen formuliert waren und ob die Beschwerden behandlungsbedürftig und bekannt waren.

Wann lohnt sich ein Anwalt beim Bandscheibenvorfall nach einem Unfall?

Möglichst in den ersten Tagen nach dem Unfall, weil die Beweislast für den Wiedereinschluss beim Versicherten liegt und die entscheidenden Befunde nur zeitnah entstehen. Nach einer Ablehnung prüft ein Fachanwalt für Versicherungsrecht, ob der Wiedereinschluss überhaupt geprüft wurde und ob die Gewichtung der Ursachen medizinisch tragfähig ist.