Anwalt für Versicherungsrecht: Gegen Versicherungen vorgehen

Wer eine Versicherung abschließt, erwartet im Ernstfall vor allem eines: dass die vereinbarte Leistung erbracht wird. In der Praxis entstehen jedoch gerade dann Konflikte, wenn es um hohe Versicherungssummen, dauerhafte gesundheitliche Beeinträchtigungen oder komplexe Personenschäden geht. Leistungen werden abgelehnt, verzögert oder nur teilweise anerkannt. Ein Anwalt für Versicherungsrecht prüft, ob die Entscheidung des Versicherers rechtmäßig ist und welche Ansprüche dem Versicherungsnehmer tatsächlich zustehen.

Inhalt

Wann ist ein Anwalt für Versicherungsrecht sinnvoll?

Das Versicherungsrecht regelt die rechtlichen Beziehungen zwischen Versicherungsnehmer und Versicherer. Grundlage ist neben dem jeweiligen Versicherungsvertrag und den Versicherungsbedingungen insbesondere das Versicherungsvertragsgesetz (VVG).

Nach § 1 VVG verpflichtet sich der Versicherer grundsätzlich dazu, das vertraglich vereinbarte Risiko durch eine Leistung abzusichern, die beim Eintritt des vereinbarten Versicherungsfalls zu erbringen ist. Entscheidend ist deshalb im Streitfall, ob ein Versicherungsfall im Sinne der konkreten Vertragsbedingungen eingetreten ist und welchen Umfang die geschuldete Leistung hat.

Ein Anwalt für Versicherungsrecht kann insbesondere sinnvoll sein, wenn:

• der Versicherer die beantragte Leistung vollständig ablehnt,
• lediglich ein Teil der geforderten Versicherungsleistung gezahlt wird,
• sich die Regulierung über einen längeren Zeitraum hinzieht,
• der Versicherer weitere medizinische Unterlagen oder Untersuchungen verlangt,
• eine Verletzung von Anzeige- oder Mitwirkungspflichten behauptet wird,
• der Versicherer vom Vertrag zurücktritt oder diesen anficht,
• über das Vorliegen einer Berufsunfähigkeit oder Invalidität gestritten wird oder
• nach einem schweren Personenschaden mehrere Versicherungen und Haftungsansprüche ineinandergreifen.

Gerade bei hohen oder langfristigen Leistungen kann eine frühe anwaltliche Prüfung verhindern, dass Versicherungsnehmer vorschnell auf Ansprüche verzichten oder Erklärungen abgeben, deren rechtliche Tragweite sie nicht vollständig überblicken.

Welche Versicherungsfälle führen häufig zum Streit?

Versicherungsrechtliche Auseinandersetzungen können sehr unterschiedliche Versicherungszweige betreffen. Bei gesundheitlichen Schäden stehen insbesondere Personenversicherungen im Mittelpunkt.

Berufsunfähigkeitsversicherung

Kann ein Versicherungsnehmer seinen bisherigen Beruf aufgrund einer Erkrankung oder eines Unfalls dauerhaft nicht mehr oder nur noch eingeschränkt ausüben, kommt ein Anspruch aus einer privaten Berufsunfähigkeitsversicherung in Betracht. Ob die Voraussetzungen erfüllt sind, richtet sich nach dem Versicherungsvertrag und den vereinbarten Bedingungen.

Nach § 172 VVG schuldet der Versicherer bei der Berufsunfähigkeitsversicherung die vereinbarte Leistung, wenn die versicherte Person nach Beginn des Versicherungsschutzes berufsunfähig wird.

In der Praxis entstehen Streitigkeiten beispielsweise über den erforderlichen Grad der Berufsunfähigkeit, die konkrete Ausgestaltung der zuletzt ausgeübten beruflichen Tätigkeit oder die medizinischen Voraussetzungen. Ein spezialisierter Anwalt prüft deshalb nicht nur Arztberichte, sondern auch den Versicherungsvertrag und die zugrunde liegenden Bedingungen.

Private Unfallversicherung

Auch in der privaten Unfallversicherung kommt es häufig darauf an, wie ein Gesundheitsschaden medizinisch und versicherungsrechtlich einzuordnen ist. Streit kann insbesondere über das Vorliegen eines versicherten Unfalls, die unfallbedingte Invalidität, den Invaliditätsgrad oder die Mitwirkung von Vorerkrankungen entstehen.

Gerade bei erheblichen gesundheitlichen Beeinträchtigungen können diese Fragen beträchtliche finanzielle Auswirkungen haben.

Private Krankenversicherung und Krankentagegeld

Weitere Konflikte entstehen bei der Erstattung medizinischer Behandlungskosten oder bei Leistungen aus einer Krankentagegeldversicherung. Versicherer prüfen unter anderem, ob die konkrete Behandlung vom Versicherungsschutz erfasst ist und ob die tariflichen Voraussetzungen für eine Leistung erfüllt sind.

Welche Rechte bestehen, lässt sich deshalb nicht pauschal beantworten. Maßgeblich sind immer das Versicherungsvertragsgesetz, der individuelle Vertrag und die vereinbarten Versicherungsbedingungen.

Wenn die Versicherung nicht zahlt: Was können Versicherungsnehmer tun?

Lehnt eine Versicherung die Leistung ab, sollte die Ablehnung zunächst rechtlich geprüft werden. Nicht jede Begründung des Versicherers bedeutet automatisch, dass tatsächlich kein Anspruch besteht.

Besondere Vorsicht ist geboten, wenn sich der Versicherer auf eine angebliche Verletzung vertraglicher Pflichten beruft. § 28 VVG unterscheidet bei Obliegenheitsverletzungen insbesondere nach dem Verschuldensgrad und sieht unter bestimmten Voraussetzungen vor, dass der Versicherer seine Leistung kürzen oder vollständig verweigern kann. Zugleich enthält die Vorschrift wichtige Einschränkungen dieser Rechte.

Auch die vorvertragliche Anzeigepflicht kann eine Rolle spielen. Nach § 19 VVG muss der Versicherungsnehmer grundsätzlich solche ihm bekannten Gefahrumstände angeben, nach denen der Versicherer vor Vertragsschluss in Textform gefragt hat. Ob eine unrichtige oder unvollständige Angabe tatsächlich einen Rücktritt, eine Kündigung oder andere Rechtsfolgen rechtfertigt, muss jedoch im Einzelfall geprüft werden.

Pauschale Aussagen sind hier gefährlich. Schon kleine Unterschiede im Sachverhalt können zu einer anderen rechtlichen Bewertung führen.

Versicherungsrecht und Geburtsschaden: Wenn mehrere Ansprüche zusammentreffen

Besonders komplex kann die Rechtslage nach einem Geburtsschaden sein. Kommt ein Kind aufgrund eines ärztlichen oder geburtshilflichen Fehlers mit dauerhaften gesundheitlichen Beeinträchtigungen zur Welt, steht zunächst die Frage der Arzthaftung im Mittelpunkt.

Nach § 630a Abs. 2 BGB muss eine medizinische Behandlung grundsätzlich nach den zum Zeitpunkt der Behandlung bestehenden allgemein anerkannten fachlichen Standards erfolgen. Ein haftungsrechtlich relevanter Fehler kann beispielsweise vorliegen, wenn medizinisch gebotene Maßnahmen nicht oder verspätet ergriffen werden.

Bei Geburtsschäden kommen unter anderem folgende Fehlerquellen in Betracht:

• unzureichende Überwachung der kindlichen Herztöne mittels CTG,
• verspätete Reaktion auf Hinweise auf einen Sauerstoffmangel,
• verspätete Entscheidung für einen Kaiserschnitt,
• fehlerhafte Einschätzung einer Risikogeburt,
• unsachgemäßer Einsatz geburtshilflicher Instrumente oder
• unzureichende Reaktion auf akute Komplikationen.

Ob tatsächlich ein Behandlungsfehler vorliegt und dieser für die gesundheitliche Schädigung ursächlich war, muss regelmäßig medizinisch und rechtlich im Detail aufgearbeitet werden.

Behandlungsfehler und Haftpflichtversicherung des Krankenhauses

Bei einem Behandlungsfehler werden Ansprüche regelmäßig gegenüber dem verantwortlichen Behandler beziehungsweise Krankenhausträger geltend gemacht. Auf der Gegenseite ist in der Praxis häufig dessen Haftpflichtversicherer in die Schadenregulierung eingebunden.

Damit treffen unterschiedliche Interessen aufeinander. Für den Geschädigten geht es darum, den gesamten entstandenen und künftig entstehenden Schaden rechtlich zutreffend zu erfassen. Gerade bei schweren Geburtsschäden können sich die wirtschaftlichen Folgen über Jahrzehnte oder das gesamte Leben erstrecken.

Eine vorschnelle Abfindungsvereinbarung kann deshalb erhebliche Konsequenzen haben. Bevor eine endgültige Regelung mit der Gegenseite geschlossen wird, sollten auch mögliche Zukunftsschäden sorgfältig berücksichtigt werden.

Wie geht ein Anwalt für Versicherungsrecht gegen den Versicherer vor?

Am Anfang steht eine umfassende Prüfung des Sachverhalts. Dazu gehören der Versicherungsschein, die Versicherungsbedingungen, der bisherige Schriftverkehr mit dem Versicherer und – bei gesundheitlichen Versicherungsfällen – regelmäßig die relevanten medizinischen Unterlagen.

Anschließend wird geprüft, ob der Versicherungsfall eingetreten ist, welche Leistungen vertraglich geschuldet werden und ob die vom Versicherer vorgebrachten Einwendungen rechtlich durchgreifen.

Besteht ein Anspruch, wird dieser zunächst gegenüber dem Versicherer geltend gemacht und begründet. Kommt eine außergerichtliche Regulierung nicht zustande, kann die gerichtliche Durchsetzung erforderlich werden.

Dabei ist auch der Faktor Zeit zu beachten. Versicherungsrechtliche Ansprüche können verjähren. Nach § 15 VVG ist die Verjährung eines beim Versicherer angemeldeten Anspruchs allerdings unter den dort geregelten Voraussetzungen bis zu einer Entscheidung des Versicherers in Textform gehemmt. Dennoch sollten Versicherungsnehmer Fristen niemals ungeprüft verstreichen lassen.

Warum eine Kanzlei ausschließlich für Patienten und Versicherungsnehmer?

Im Versicherungsrecht stehen sich Versicherer und Versicherungsnehmer mit unterschiedlichen wirtschaftlichen Interessen gegenüber. Dasselbe gilt im Arzthaftungsrecht für geschädigte Patienten auf der einen und Krankenhäuser, Behandler sowie deren Haftpflichtversicherer auf der anderen Seite.

Unsere Kanzlei hat sich deshalb bewusst positioniert: Wir vertreten aus Überzeugung ausschließlich Patienten und Versicherungsnehmer.

Gerade bei Personenschäden ist die Verbindung von Medizin- und Versicherungsrecht von besonderer Bedeutung. Medizinische Sachverhalte müssen verstanden, Versicherungsbedingungen rechtlich eingeordnet und mögliche Ansprüche vollständig erfasst werden. 

Als Fachanwalt für Medizinrecht und Versicherungsrecht vertritt Dominik Engelhardt Betroffene gegenüber Versicherungen, Krankenhäusern und weiteren Anspruchsgegnern.

Fazit

Wenn eine Versicherung Leistungen verweigert, kürzt oder verzögert, sollten Versicherungsnehmer die Entscheidung nicht ungeprüft hinnehmen. Ob ein Anspruch besteht, hängt vom konkreten Versicherungsvertrag, den Versicherungsbedingungen, dem Versicherungsvertragsgesetz und den Umständen des Versicherungsfalls ab.

Besonders anspruchsvoll sind Fälle, in denen schwere gesundheitliche Schäden hinzukommen. Nach einem Behandlungsfehler oder Geburtsschaden können haftungsrechtliche Schadensersatzansprüche und Ansprüche aus Versicherungsverträgen nebeneinander eine Rolle spielen.