Die private Unfallversicherung erbringt Leistungen nach einem Unfall – egal ob im privaten oder beruflichen Bereich. Je nach Versicherungsvertrag können unterschiedliche Leistungsarten versichert werden. Die häufigsten Leistungsarten der privaten Unfallversicherung und ihre jeweiligen Voraussetzungen werden im Folgenden kurz dargestellt. Daneben werden auch die wichtigsten Leistungsausschlüsse der privaten Unfallversicherung erläutert.
Inhalt
1. Leistungsarten der privaten Unfallversicherung
a. Invaliditätsleistung
In beinahe jedem Vertrag (Ausnahme bilden fast nur Seniorenverträge der privaten Unfallversicherung) ist eine Invaliditätsleistung versichert. Die jeweilige Höhe der Ihnen nach einem Unfall zustehenden Invaliditätsleistung richtet sich nach der vereinbarten Versicherungssumme und einer unter Umständen vereinbarten Progression.
Voraussetzung für eine Invaliditätsleistung ist, dass es durch einen Unfall, also ein von außen auf den Körper wirkendes Ereignis zu einem Dauerschaden (Invalidität) gekommen ist. Abhängig vom Versicherungsvertrag und den Versicherungsbedingungen sind oftmals auch Schäden durch Eigenbewegungen versichert, ohne dass es einer Fremdeinwirkung bedarf.
Um einen Anspruch auf eine Invaliditätsleistung zu haben muss ein durch den Unfall hervorgerufener Dauerschaden bestehen. Folgen von Krankheiten sind dagegen nicht mitversichert, es sei denn etwaige Krankheitsfolgen wurden durch einen Unfall verschlimmert. In solchen Fällen kommt eine so genannte Mitwirkung zum Tragen. Als so genannte Anspruchsvoraussetzung muss der jeweilige Dauerschaden durch einen Arzt innerhalb bestimmter im Versicherungsvertrag festgelegter Fristen festgestellt und gegenüber der Unfallversicherung angezeigt werden. Achten Sie bei dieser ärztlichen Invaliditätsfeststellung darauf, dass der Arzt sowohl das vom Unfall betroffene Körperteil, aber auch die aufgrund des Unfalls bestehenden Beschwerden genau beschreibt.
Wichtig: Verpassen Sie die Frist zur ärztlichen Invaliditätsfeststellung sind Leistungen der privaten Unfallversicherung in den meisten Fällen alleine deswegen ausgeschlossen.
Nachdem die Invalidität dem Grunde nach ärztlich festgestellt und gegenüber der Unfallversicherung geltend gemacht wurde, wird in den meisten Fällen durch die Unfallversicherung ein Gutachten zur Bemessung des Invaliditätsgrades in Auftrag gegeben. Hierbei ist wiederum Vorsicht geboten, da die von den Unfallversicherungen in Auftrag gegebenen Gutachten oftmals Fehler enthalten, wodurch die Auszahlung der Invaliditätsleistung zu niedrig ausfällt.
b. Krankenhaustagegeld und Genesungsgeld
Neben der üblichen Invaliditätsleistung ist in vielen Unfallversicherungen auch ein Krankenhaustagegeld und ein Genesungsgeld vereinbart. Die Höhe des Ihnen zustehenden Krankenhaustagegeldes ergibt sich aus dem Versicherungsschein und der Dauer der Tage Ihres unfallbedingten Krankenhausaufenthaltes. In vielen Fällen ist neben dem Krankenhaustagegeld auch ein Genesungsgeld versichert. Dieses erhalten Sie im Nachgang einer stationären Krankenhausbehandlung für die gleiche Anzahl der Tage des stationären Aufenthaltes. Anders als die Invaliditätsleistung ist die Leistung des Krankenhaustagegeldes nicht an den Eintritt eines Dauerschadens gekoppelt und daher auch nicht von einer ärztlichen Invaliditätsfeststellung abhängig.
c. Todesfallleistung
Ein weiterer Baustein der privaten Unfallversicherung ist die Todesfallleistung. Hier ist jedoch Vorsicht geboten. Die Todesfallleistung kommt nur dann zum Tragen, wenn die versicherte Person innerhalb eines Jahres nach dem Unfall an den Unfallfolgen verstirbt. Verstirbt die versicherte Person nach dem Unfall an einer unfallfremden Ursache z.B. aufgrund einer vorbestehenden Krebserkrankung, besteht kein Anspruch auf die Todesfallleistung, sondern auf die normale Invaliditätsleistung. Die Höhe der Invaliditätsleistung ist in diesen Fällen nach einer prognostischen Einschätzung des verbliebenen Dauerschadens anhand der vorliegenden ärztlichen Unterlagen zu treffen. Zu beachten ist, dass sich die Todesfallleistung und die Invaliditätsleistung gegenseitig ausschließen.
2. Leistungsausschlüsse private Unfallversicherung
a. Leistungsausschluss Psyche
Der wohl am häufigsten von den Versicherungen vorgebrachte Einwand ist der Leistungsausschluss wegen Psyche. Die in vielen Bedingungen oftmals auch abschätzig genannte „Psychoklausel“ regelt, dass krankhafte Störungen infolge psychischer Reaktionen nach einem Unfall nicht versichert sind. Zu beachten ist jedoch, für psychische Folgen eines Unfalls trotzdem geleistet werden muss, wenn die durch den Unfall verursachten psychischen Folgen auf eine durch den Unfall verursachte organische Erkrankung des Nervensystems zurückzuführen ist. Besonders relevant wird dies bei der Unterscheidung zwischen einem CRPS, also einem komplexen regionalem Schmerzsyndrom und einem chronischen Schmerzsyndrom. In beiden Fällen lehnen die Versicherer unter Verweis auf die „Psychoklausel“ oftmals vorschnell ab. Im Falle eines unfallbedingten CRPS muss die Unfallversicherung jedoch leisten, da es sich um eine neurologisch bedingte Schmerzkrankheit handelt die in den meisten Fällen durch eine Unfallverletzung hervorgerufen wird.
b. Leistungsausschluss Bewusstseinsstörung
In vielen Verträgen ist daneben auch ein Leistungsausschluss für Bewusstseinsstörungen vereinbart. Streitig ist dabei in vielen Fällen der konkrete zeitliche Ablauf, also ob es zuerst zu einer Bewusstseinsstörung kam oder die Bewusstseinsstörung die Folge eines Unfalls war. Sofern die Bewusstseinsstörung die Folge eines Unfalls war, greift der Leistungsausschluss nicht und die Unfallversicherung ist weiterhin leistungspflichtig. Zu beachten ist auch, dass die private Unfallversicherung in Bezug auf einen Leistungsausschluss beweisbelastet ist, d.h. die Versicherung muss sich, sofern sie sich auf einen Leistungsausschluss beruft, beweisen, dass dessen Voraussetzungen vorliegen.
c. Leistungsausschluss Operationen und Heilmaßnahmen
Ein weiterer häufig vorkommender Leistungsausschluss betrifft Folgen von Operationen und Heilmaßnahmen. In vielen Bedingungen findet sich jedoch ein so genannter Wiedereinschluss für Fälle, in denen aufgrund eines versicherten Unfalls eine Operation erforderlich war und es im Zusammenhang mit der Operation zu einem Schaden gekommen ist.
Fazit:
Sowohl die Leistungsarten, als auch die Leistungsausschlüsse unterscheiden sich von Vertrag zu Vertrag. In vielen Fällen ist Vorsicht geboten. Gerade wenn sich die Unfallversicherung auf einen Leistungsausschluss beruft sollte Sie sich anwaltliche Hilfe von einem Fachanwalt für Versicherungsrecht holen. Nutzen Sie hierfür gerne unsere kostenlose Ersteinschätzung.
FAQ – Private Unfallversicherung
Wann genau habe ich Anspruch auf die Invaliditätsleistung aus der privaten Unfallversicherung?
Ein Anspruch besteht, wenn durch einen Unfall ein dauerhafter körperlicher oder geistiger Schaden (Invalidität) entstanden ist und dieser innerhalb der vertraglich festgelegten Frist ärztlich festgestellt und gemeldet wurde. Wichtig: Die Frist zur ärztlichen Invaliditätsfeststellung ist unbedingt einzuhalten.
Muss meine private Unfallversicherung auch zahlen, wenn ich psychische Beschwerden nach einem Unfall entwickle?
Ja, wenn die psychischen Beschwerden auf eine organisch nachweisbare Nervenschädigung zurückgehen – etwa bei einem unfallbedingten CRPS – besteht Anspruch auf Leistung.
Wann ist die Todesfallleistung aus der privaten Unfallversicherung fällig?
Die Todesfallleistung wird nur gezahlt, wenn die versicherte Person innerhalb eines Jahres nach dem Unfall an den direkten Unfallfolgen verstirbt. Tritt der Tod aus anderen Gründen ein, kann stattdessen ggf. eine Invaliditätsleistung fällig sein – abhängig vom verbliebenen Dauerschaden.
Lohnt sich rechtliche Hilfe bei Streit mit der Unfallversicherung?
Ja. Gerade bei Ablehnungen wegen angeblicher Ausschlussgründe oder zu geringer Invaliditätsgrade ist anwaltliche Unterstützung – idealerweise durch einen Fachanwalt für Versicherungsrecht – oft entscheidend. Eine professionelle Ersteinschätzung kann Klarheit schaffen.
