Die private Unfallversicherung leistet nach einem Unfall und einem daraufhin verbleibenden Dauerschaden (Invalidität). Doch nicht jeder Unfall führt zu einem Anspruch auf die Versicherungsleistung. Welche Voraussetzungen bestehen, wann Leistungen ausgeschlossen sind und vieles mehr erfahren Sie in der folgenden alphabetischen Aufstellung.
Inhalt:
- A wie Abfindung
- B wie Bandscheibenschäden
- C wie chirurgisches Gutachten
- D wie degenerative Veränderungen
- E wie Erstbemessung
- F wie Fristen
- G wie Gliedertaxe
- H wie Heilmaßnahmen
- I wie Invalidität
- J wie Jahresfrist
- K wie Kausalität
- L wie Leistung
- M wie Mitwirkung
- N wie Neubemessung
- O wie Obliegenheiten
- P wie Progression
- Q wie Querschnittslähmung
- R wie Rente
- S wie Sachverständigengutachten
- T wie Todesfallleistung
- U wie Unfallhergang
- V wie Versicherte Person
- W wie Wann?
- Z wie Zeckenstich
A wie Abfindung
Den Begriff Abfindung kennt man normalerweise eher aus dem Bereich des Arbeitsrechts, doch auch im Bereich der privaten Unfallversicherung kommt es immer wieder zu Abfindungsverträgen.
Nach Meldung eines Unfalls an die Unfallversicherung versucht diese in vielen Fällen die Einholung eines normalerweise notwendigen Gutachtens zu vermeiden und bietet nach Meldung des Unfalls eine Abfindungssumme.
Oftmals liegt die Abfindungssumme weit unter der tatsächlich Ihnen zustehenden Invaliditätszahlung, weswegen Sie das Abfindungsangebot der Unfallversicherung unbedingt überprüfen lassen sollten. Sie können sich hierzu gerne an uns wenden.
B wie Bandscheibenschäden
In den meisten Unfallversicherungsbedingungen sind Schäden der Bandscheibe ausgeschlossen und somit nicht versichert. Zu beachten ist jedoch, dass Schäden an der Wirbelsäule und den Wirbel selbst nicht von diesem Ausschluss erfasst sind.
Darüber hinaus besteht Versicherungsschutz für Bandscheibenschäden dann, wenn ein versichertes Unfallereignis die überwiegende Ursache für den Schaden selbst ist.
C wie chirurgisches Gutachten
Nach einem Unfall und einer entsprechenden Invaliditätsanmeldung wird die Versicherung zur Feststellung der unfallbedingten Invalidität in der Regel einen Gutachter beauftragen. Entscheidend ist dabei, dass der von der Versicherung beauftragte Gutachter der richtigen Fachrichtung angehört.
In den meisten Fällen werden orthopädische oder chirurgische Gutachten in Auftrag gegeben. Sollten daneben jedoch auch Nerven- oder Gefühlsstörungen bestehen, sollten Sie zusätzlich auf die Einholung eines neurologischen Gutachtens bestehen, da das Ausmaß der Unfallfolgen nur durch eine entsprechende Begutachtung festgestellt und in der Folge abgerechnet werden kann.
D wie degenerative Veränderungen
Angebliche degenerative Veränderungen werden dem Versicherungsnehmer von der Versicherung dann entgegengehalten, wenn Leistungen gekürzt werden sollen. Es wird dann behauptet, dass bestimmte Schadensfolgen nicht durch den Unfall entstanden sind, sondern bereits vorher bestanden.
Besonders wichtig ist in diesem Zusammenhang, dass die Beweislast für das Vorliegen solcher degenerativer Veränderungen beim Versicherer liegt, ein bloßes behaupten also gerade nicht genügt um die Versicherungsleistung zu kürzen.
E wie Erstbemessung
Im Rahmen der so genannten Erstbemessung erfolgt die erstmalige Bemessung des unfallbedingten Invaliditätsgrades. Anhand dieser Bemessung ergibt sich demnach auch die Summe der von der Versicherung zu zahlenden Invaliditätssumme. Von der Erstbemessung zu unterscheiden ist die so genannte Neubemessung (s. unten).
F wie Fristen
Um überhaupt eine Leistung von der privaten Unfallversicherung verlangen zu können, ist die Einhaltung der Frist zur Invaliditätsanmeldung unbedingt zu beachten. Bei dieser Frist handelt es sich um eine Ausschlussfrist, das heißt, dass für den Fall eines Fristversäumnisses keine Leistung von der Unfallversicherung verlangt werden kann, diese bis auf wenige Ausnahmen leistungsfrei ist.
Die konkrete Frist zur Invaliditätsanmeldung ergibt sich aus den Versicherungsbedingungen, liegt jedoch in den meisten Fällen zwischen 12 und 36 Monaten.
Wichtig ist auch, dass in der Invaliditätsanmeldung sämtliche durch den Unfall betroffene Körperteile und deren Schädigung anzugeben sind, da nur hinsichtlich der in der Invaliditätsanmeldung aufgeführten Gliedmaße später eine Leistung verlangt werden kann.
G wie Gliedertaxe
Anhand der Gliedertaxe wird die Invalidität des betroffenen Körperteils bemessen. Bei der Abrechnung durch die Unfallversicherung sollte immer darauf geachtet werden, dass die richtigen Werte bei der Abrechnung zugrunde gelegt werden.
Viele Versicherungsmakler haben beispielsweise mit den jeweiligen Unfallversicherungen verbesserte Versicherungsbedingungen vereinbart. Durch diese verbesserten Versicherungsbedingungen ergeben sich höhere Werte in der Gliedertaxe. Der Armwert wird zum Beispiel teilweise mit 80% statt mit 70% bemessen.
Hier sollte stets überprüft werden, ob die richtigen Werte beachtet wurden. Doch nicht alle Verletzungen lassen sich anhand der Gliedertaxe bemessen. So werden beispielsweise Schäden an der Wirbelsäule außerhalb der Gliedertaxe bemessen.
H wie Heilmaßnahmen
Heilmaßnahmen und damit einhergehende Verletzungen bzw. Schäden stellen nach den Musterbedingungen der Unfallversicherung aufgrund des fehlenden Merkmals „plötzlich“ keinen bedingungsgemäßen Unfall dar.
In vielen Sonderbedingungen wird jedoch geregelt, dass auch Heilmaßnahmen vom Versicherungsschutz der privaten Unfallversicherung erfasst sind.
I wie Invalidität
Für alle weiteren Ansprüche gegenüber der privaten Unfallversicherung ist die Invalidität sozusagen „Grundvoraussetzung“. Bei dem Begriff Invalidität denken vielen an weitreichende Verletzungen oder Entstellungen.
Tatsächlich meint Invalidität jede Verletzung, in deren Folge eine dauerhafte Beeinträchtigung besteht. In der Legaldefinition des
§ 180 Versicherungsvertragsgesetzes heißt es dazu wie folgt:
„Der Versicherer schuldet die für den Fall der Invalidität versprochenen Leistungen im vereinbarten Umfang, wenn die körperliche oder geistige Leistungsfähigkeit der versicherten Person unfallbedingt dauerhaft beeinträchtigt ist.“
Eine Beeinträchtigung ist dauerhaft, wenn sie voraussichtlich länger als drei Jahre bestehen wird und eine Änderung dieses Zustandes nicht erwartet werden kann.
J wie Jahresfrist
Fristen spielen in der privaten Unfallversicherung eine wichtige Rolle => s. hierzu auch F wie Fristen. Nach den AUB 2010/2008/99 muss die Invalidität beispielsweise innerhalb eines Jahres eingetreten sein. Innerhalb eines Zeitraumes von 3 Jahren ist darüber hinaus sowohl die Versicherung, als auch der Versicherungsnehmer dazu berechtigt, den Grad der Invalidität neu bemessen zu lassen, AUB 2010/2008/99.
K wie Kausalität
Der Versicherungsnehmer ist bei Streitigkeiten mit der privaten Unfallversicherung dafür verantwortlich die nötigen Beweise für eine dauernde Invalidität zu erbringen. Es muss einerseits bewiesen werden, dass die Gesundheitsschädigung eine Folge des Unfalls ist, andererseits aber auch, dass es durch die Gesundheitsschädigung zu einer dauernden Invalidität gekommen ist.
Aber keine Sorge. Was zunächst nach nicht überwindbaren Hindernissen klingt, ist in den meisten Fällen ohne weitere Probleme möglich. Gerade der Beweis, dass und in welchem Umfang die Gesundheitsschädigung zu einer dauernden Invalidität geführt hat, wird normalerweise durch ein Sachverständigengutachten erbracht.
L wie Leistung
Hinter jeder Auseinandersetzung mit der privaten Unfallversicherung steht die Leistung oder aber deren Verweigerung durch die Versicherung. Eine komplette Ablehnung von Leistungen durch die private Unfallversicherung wird oftmals mit einem Fristversäumnis => s. Fristen oder mit einem nicht nachvollziehbaren Unfallhergang => s. Unfallhergang begründet.
Sowohl die Behauptung eines Fristversäumnisses, als auch die Behauptung die Verletzung sei nicht auf den Unfallhergang zurückzuführen, sollte nicht ohne weiteres hingenommen werden. Damit überhaupt eine Frist schuldlos versäumt werden kann, muss man hierfür vorab durch die Versicherung entsprechend belehrt worden sein.
Und auch die Behauptung, der Unfallhergang sei nicht mit dem Schadensbild vereinbar, geht bei genauerer Betrachtung oftmals ins Leere, da oftmals wichtige Details des Unfallhergangs nicht beachtet wurden.
M wie Mitwirkung
Einer der Lieblingsbegriffe der privaten Unfallversicherung ist die Mitwirkung. Wenn Krankheiten oder Gebrechen an den Gesundheitsfolgen mitgewirkt haben, wird die Leistung nach den Versicherungsbedingungen gemäß dem Grad der Mitwirkung gemindert.
Aber Achtung: Die Behauptung einer Mitwirkung wird durch die Versicherung oft vorschnell erhoben, ohne dass tatsächlich Krankheiten oder Gebrechen an den Unfallfolgen mitgewirkt haben. Dabei ist auch zu beachten, dass nach den Musterbedingungen der privaten Unfallversicherung eine Mitwirkung überhaupt nur dann in Abzug gebracht werden darf, wenn eine Schwelle von 25% überschritten wird, wobei viele Bedingungswerke die Schwelle sogar auf 50% und mehr anheben.
Darüber hinaus muss beachtet werden, dass die Versicherung beweisen muss, dass überhaupt eine Mitwirkung vorliegt. Die oftmals nicht weiter begründete Behauptung einer Mitwirkung durch die Versicherung reicht dabei nicht aus.
N wie Neubemessung
Im Rahmen der Neubemessung ist sowohl der Versicherungsnehmer, als auch die Versicherung dazu berechtigt, den Grad der Invalidität neu bemessen zu lassen. Diese Neubemessung kann jedoch nach den AUB 2010/2008/99 nur bis zum Ablauf des dritten Unfalljahres vorgenommen werden, s. auch Jahresfrist.
O wie Obliegenheiten
Unter dem Stichpunkt Obliegenheiten werden in den Versicherungsbedingungen vor allem die Obliegenheiten geregelt, die nach Eintritt des Versicherungsfalles, also nach einem Unfall beachtet werden müssen. Dazu zählt zum Beispiel das Aufsuchen eines Arztes, aber auch die Mitteilung an den Versicherer, dass ein versicherter Unfall erfolgt ist.
Zu beachten ist, dass nicht jede unterlassen oder verspätete Meldung an die Versicherung eine Obliegenheitsverletzung darstellt. Damit dies überhaupt der Fall sein kann, müssen die Obliegenheiten explizit in den Versicherungsbedingungen benannt sein.
Und selbst wenn das der Fall ist, können Gründe für eine verspätete Unfallmeldung vorliegen, die dazu führen, dass Ihnen keine Obliegenheitsverletzung vorgeworfen werden kann.
P wie Progression
Eine im Versicherungsschein vereinbarte Progression führt im Ergebnis dazu, dass trotz niedrigerer Grundversicherungssumme bei großen Schäden dennoch eine höhere Leistung erfolgt. Bei steigender Invalidität steigt somit der Invaliditätsgrad und dadurch auch die Invaliditätsleistung.
Ob und welche Progression vereinbart ist, ergibt sich aus dem Versicherungsschein und den zugrundeliegenden Versicherungsbedingungen. Zur Verdeutlichung der Wirkung der Progression ein paar Berechnungsbeispiele ausgehend von einer 50%igen Invalidität:
- Grundsumme Unfallversicherung = 50.000,00 €
- Leistung ohne vereinbarte Progression = 25.000,00 €
- Leistung bei Progression 225% = 37.500,00 €
- Leistung bei Progression 350% = 50.000,00 €
- Leistung bei Progression 500% = 50.000,00 €
Q wie Querschnittslähmung
Durch die Konkurrenz unter den verschiedenen Versicherern in der privaten Unfallversicherung hat sich in den letzten Jahren ein Wettstreit dahingehend entwickelt, wer die besten Versicherungsbedingungen bietet. Neben dem Standard der Invaliditätsleistung ist in vielen Versicherungsverträgen auch eine Sofortleistung bei Schwerverletzungen versichert.
Voraussetzung für die Sofortleistung ist, dass diese in den Versicherungsbedingungen explizit genannt ist. Ein Beispiel ist dabei die Sofortleistung bei Querschnittslähmung nach Schädigung des Rückenmarks.
R wie Rente
Wie auch die Sofortleistung bei Schwerverletzungen ist die Rente ein möglicher Zusatzbaustein der privaten Unfallversicherung. Dabei gibt es unterschiedliche Regelungsarten. Teilweise hängt die Gewährung der Rente zusätzlich zur Invaliditätsleistung vom Vorliegen eines bestimmten Invaliditätsgrades ab, teilweise ist geregelt, dass die Invaliditätsleistung ab Erreichen eines bestimmten Alters nur noch als monatliche Rente und nicht als Einmalleistung gezahlt wird.
Gerade für den Fall, dass die Bemessung der Invalidität durch die Unfallversicherung den Grad der Rentengewährung nicht erreicht und knapp darunter liegt, sollte die Invaliditätsbemessung überprüft werden, da es sich bei der Rente um eine so genannte Leibrente handelt, d.h. die Rente wird bei einer dauerhaften Invalidität bis zum Lebensende gezahlt.
S wie Sachverständigengutachten
Das Sachverständigengutachten dient der Festlegung des unfallbedingten dauerhaften Invaliditätsgrades. Gleichzeitig ist das Sachverständigengutachten der Hauptstreitpunkt zwischen Versicherungsnehmer und Versicherung.
Die Unfallversicherungen greifen zur Bemessung der Invalidität gerne auf so genannte Gutachteninstitute zurück, deren Hauptaufgabe es ist, für Versicherungen Gutachten zu erstellen. Viele dieser Gutachten haben Mängel, die leider oft zu Lasten des Versicherungsnehmers gehen.
Diese Gutachten werden von uns überprüft. Falls erforderlich wird von uns ein eigener Gutachtenauftrag an einen Gutachter unseres Netzwerks vergeben, um die Invaliditätsbemessung überprüfen zu lassen – mit oft deutlichen Abweichungen, s. Beitrag .
T wie Todesfallleisung
Falls im Versicherungsschein vereinbart, wird die Todesfallleistung dann fällig, wenn die versicherte Person infolge eines Unfalls innerhalb eines Jahres gestorben ist.
Aber Vorsicht: Je nach zugrundeliegenden Versicherungsbedingungen muss der Tod innerhalb von 48 Stunden an die Versicherung gemeldet werden, andernfalls besteht kein Leistungsanspruch.
U wie Unfallhergang
Nach Meldung des Unfalls an die private Unfallversicherung, sendet diese Ihnen einen Fragebogen zum Unfall zu. In diesem soll unter anderem der genaue Unfallhergang beschrieben werden. Bei dieser Beschreibung sollte auch auf die Kleinigkeiten geachtet werden, da diese entscheidend sein können.
Bei einem stumpfen Aufprall auf die Seite und einem Sehnenabriss wird eine Kausalität durch die Versicherung oftmals verneint, da angeführt wird, dass der Wirkmechanismus eines stumpfen Aufpralls nicht zur Herbeiführung eines Sehnenabrisses geeignet ist.
Ganz anders verhält es sich jedoch, wenn bei dem Sturz noch versucht wurde, sich festzuhalten und dabei der Sehnenabriss erfolgte, da in diesem Fall der Wirkmechanismus geeignet ist, einen Sehnenabriss herbeizuführen.
V wie Versicherte Person
Die Ansprüche aus der privaten Unfallversicherung können grundsätzlich nicht von der versicherten Person, sondern nur vom Versicherungsnehmer/in geltend gemacht werden. Eine Ausnahme hiervon bilden Gruppenversicherungen, in denen ein Direktanspruch der versicherten Person gegenüber der Versicherung vereinbart ist.
W wie Wann
Oft bekommen wir die Frage gestellt, wann Sie sich bei Zweifeln an der Abrechnung oder einer Ablehnung an uns wenden sollten. Grundsätzlich gilt, dass Sie uns spätestens nach einer Ablehnung oder einer Abrechnung auf Grundlage eines Gutachtens kontaktieren sollten.
Doch auch wenn noch kein Gutachten oder nur ein Abfindungsangebot der Versicherung vorliegt, sollten Sie Kontakt mit uns aufnehmen, damit frühzeitig die weitere Vorgehensweise abgestimmt werden kann.
Z wie Zeckenstich
In vielen Bedingungen sind Infektionen durch Insektenstiche vom Versicherungsschutz ausgeschlossen. Falls sich die Versicherung auf einen solchen Ausschluss beruft, sollte jedoch immer geprüft werden, ob nicht ein Wiedereinschluss durch die Versicherungsbedingungen vorliegt.
Oftmals werden Infektionskrankheiten, die durch Insektenstiche oder auch Zeckenstiche übertragen werden, wieder in den Versicherungsschutz einbezogen durch so genannten Infektionsklauseln. Vom Versicherungsschutz umfasst sind in diesen Fällen oftmals auch Borreliose, Enzephalitis u.a.
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