Die private Pflegeversicherung ist das Pendant zur gesetzlichen (sozialen) Pflegeversicherung und richtet sich hauptsächlich an privat Krankenversicherte in Deutschland. Seit der Einführung der Pflegeversicherung müssen privat Krankenversicherte eine entsprechende private Pflegepflichtversicherung abschließen (§ 23 SGB XI).
Inhalt
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Was leistet die private Pflegeversicherung?
Die Leistungen der privaten Pflegepflichtversicherung sind im Wesentlichen denen der sozialen Pflegeversicherung gleichgestellt. Die Leistungen richten sich nach dem tatsächlichen Pflegebedarf und werden abhängig vom festgestellten Pflegegrad (bzw. früher den Pflegestufen) erbracht.
Wird an die sozialrechtliche Einstufung angeknüpft?
Ein zentrales Element der privaten Pflegeversicherung ist die Anknüpfung an die sozialrechtliche Pflegeeinstufung:
- Pflegegrade/Pflegestufen: Sowohl in der gesetzlichen als auch in der privaten Pflegeversicherung ist der Zugang zu Leistungen an die Einstufung in einen Pflegegrad geknüpft (seit 2017 – davor: Pflegestufen). Diese Einstufung erfolgt nach sozialrechtlichen Kriterien und wird durch den medizinischen Dienst der Krankenkasse bzw. der privaten Versicherer auf der Grundlage der vom Gesetzgeber vorgegebenen Maßstäbe vorgenommen.
- Bindungswirkung: Die private Pflegeversicherung muss die sozialrechtliche Pflegegradeinstufung anerkennen. Das bedeutet, dass die Feststellung des Grades der Pflegebedürftigkeit automatisch auch die Leistungspflicht in der privaten Pflegeversicherung auslöst.
Wie ist die Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs zur Überleitung von Pflegestufen in Pflegegrade und privaten Pflegeversicherungen?
Nach der neuesten Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs (BGH, Urteil vom 20.08.2025 – IV ZR 164/23 und BGH, Urteil vom 30.04.2025 – IV ZR 126/23) kommt es durch die Änderung des Gesetzes von Pflegestufen auf Pflegegrade zu einer planwidrigen Regelungslücke im privaten Versicherungsvertrag. Früher war dem Versicherungsnehmer bei Feststellung einer Pflegestufen gleichzeitig auch eine vertragliche Leistung der privaten Pflegeversicherung garantiert. Der Versicherer war hieran gebunden. In der Folge der Gesetzesänderung kommt es nun häufig zu Streitigkeiten darüber, nach welcher Pflegestufe bzw. welchem Pflegegrad Leistungen zu erbringen sind. Der Bundesgerichtshof hat sich hierzu nun mehrfach geäußert. Es liegt eine planwidrige Regelungslücke in den Verträgen vor, die durch ergänzende eine Vertragsauslegung geschlossen werden muss. Zudem kommt sogar eine Vertragsanpassung nach § 313 BGB wegen des Wegfalls der Geschäftsgrundlage in Betracht. Ob die Ergebnisse am Ende interessensgerecht sein werden, ist derzeit noch nicht absehbar. Dem Versicherungsnehmer darf jedenfalls nicht die Sicherheit genommen werden, dass seine Einstufung in einen Pflegegrad auch eine Leistung der privaten Pflegepflichtversicherung in angemessener Höhe zur Folge hat.
Zusammenfassung
Die private Pflegeversicherung orientiert sich in Leistungsumfang und Anspruchsvoraussetzungen eng an den sozialrechtlichen Regelungen. Besonders entscheidend ist die Einstufung in einen Pflegegrad, die nach einheitlichen Kriterien erfolgt und von der auch im privaten System die Leistungsgewährung abhängt. Die Versicherer sind an diese sozialrechtliche Einstufung gebunden, müssen diese anerkennen und darauf basierende Leistungen gewähren. Bei älteren Verträgen kommt es in letzter Zeit zu Rechtsstreitigkeiten, weil die Auswirkungen der Überleitung von Pflegestufen auf Pflegegrade bisher nicht eindeutig geklärt sind. Der Bundesgerichtshof wird sich damit in Zukunft noch häufiger befassen.
Für Expertise zur privaten Pflegeversicherung stehen wir Ihnen als Ansprechpartner jederzeit zur Verfügung und unterstützen Sie gerne bei der anwaltlichen Geltendmachung und Durchsetzung der Ihnen zustehenden Ansprüche.
