Krankentagegeldversicherung leistet nicht

Falls ihre private Krankentagegeldversicherung nicht zahlt, zeigen wir Ihnen hier die typischen Probleme im Umgang mit den Versicherungskonzernen.

1. Mit welcher Strategie arbeiten die Versicherungskonzerne?

Im besten Fall muss man eine Krankentagegeldversicherung nie in Anspruch nehmen. Kommt es jedoch zu einer Arbeitsunfähigkeit (AU), dann führt eine Auseinandersetzung mit dem Versicherer zu einer hohen Belastung. Kein Mensch ist freiwillig krank, aber das Leben mit allen Verpflichtungen geht auch während einer bestehenden Krankheit „einfach“ weiter. 

Ist man nun gesundheitlich beeinträchtigt und kann nicht mehr arbeiten, wird durch die scheibchenweise Nachforderung immer neuer Unterlagen das Vertrauen vieler Mandanten in die Leistungswilligkeit der Versicherer oft leider schwer enttäuscht. So wird häufig unterstellt, dass man nicht zu 100 % Arbeitsunfähigkeit ist und ja noch arbeiten könnte. Häufig werden auch die medizinischen Bewertungen der behandelnden Ärzte in Zweifel gezogen. Dies erfolgt meist mit medizinischen Beratern des Versicherungskonzerns, die selbstredend in einem wirtschaftlichen Abhängigkeitsverhältnis zu den Versicherern stehen. Teilweise kommt es sogar vor, dass von diesen medizinischen Beratern eigene Therapievorschläge erteilt werden, obwohl Sie den Fall nur nach Aktenlage kennen und den Patienten noch nie gesehen haben.

Dies alles dient dazu, der Leistungspflicht zu entgehen. Der Versicherungsfall ist die „Stunde der Wahrheit“. Es zeigt sich in dem Moment, in dem der Versicherungsnehmer arbeitsunfähig wird, ob die Versicherung ihr abgegebenes Versprechen auf einhält. Auch trotz jahrelanger und immer pünktlicher Beitragszahlungen wird dieses Versprechen dann nicht eingehalten. Dies kann durch eine vollständige Ablehnung der Leistung geschehen. Häufig wird aber auch die Prüfung der Leistungspflicht einfach so lange hinausgezögert, bis der spätere Mandant in eine existenzielle Notlage gerät, oder sogar aufgibt. Sobald erste Anzeichen bestehen, dass Sie hingehalten werden, sollte zur Vermeidung weiterer Schwierigkeiten daher professioneller Rat gesucht werden.

2. Warum gibt es eine private Krankentagegeldversicherung (KTG)?

Höchste Relevanz hat die Krankentagegeldversicherung bei Selbstständigen und Freiberuflern. Schon ab dem ersten Tag der Arbeitsunfähigkeit entstehen Einkommenseinbußen, teilweise in voller Höhe. Genau für diese Absicherung wird eine private Krankentagegeldversicherung abgeschlossen. Selbstständige und Freiberufler werden daher – anders als Angestellte, dazu sogleich – nicht durch ihren Arbeitgeber oder staatliche Sozialleistungen im Krankheitsfall abgesichert. Daher besteht hier ein umso größeres Bedürfnis nach einem zuverlässigen und verlässlichen Partner. Für die Absicherung wurden zuvor auch bereits entsprechende Beiträge (Prämie) bezahlt.

Grundsätzlich dient die Krankentagegeldversicherung bei Arbeitnehmern und Angestellten dazu, dass nach Ende der Entgeltfortzahlung von sechs Wochen (§ 3 EntgFZG) die durch das beschränkte Krankengeld entstehende Lohnlücke zu schließen. Regelmäßig beträgt das Krankengeld 70 % des Bruttoeinkommens, ist aber auf 90 % des Nettogehalts beschränkt.

Daher ist festzuhalten, dass die Krankentagegeldversicherung für alle Berufsgruppen von hoher Relevanz ist, damit eine vorübergehende unfreiwillige Krankheit finanziell abgefedert werden kann. 

3. Was sind Gründe dafür, dass bei Arbeitsunfähigkeit die Leistung verweigert wird?

1. Berufsunfähigkeit

Häufig wird behauptet, dass die Erkrankung aufgrund derer Leistungen aus der Krankentagegeldversicherung begehrt werden, zur Berufsunfähigkeit geführt habe. Dies hat zur Folge – falls es denn tatsächlich zutrifft – dass die Krankentagegeldversicherung endet und in eine sogenannte Anwartschaftsversicherung umgewandelt wird. Leistungen in der versprochenen Höhe werden dann nicht mehr erbracht. Wenn dieser Einwand vorgetragen wird, führt dies häufig zu folgender skurriler Situation: Die Krankentagegeldversicherung behauptet, dass Berufsunfähigkeit vorliegt und gleichzeitig behauptet die Berufsunfähigkeitsversicherung, dass man nicht berufsunfähig sei. Leidtragender ist dann derjenige, der zwar immer Beiträge gezahlt hat, aber nun von keiner Versicherung die versprochene Absicherung im Krankheitsfall durch die Leistungen erhält.

2. Keine vollständige (100%) Arbeitsunfähigkeit

Ebenfalls wird häufig ausgeführt, dass der Versicherungsnehmer nur zu weniger als 100 % arbeitsunfähig sei, also noch arbeiten könne. Dabei werden oft bestimmte Werte genannt, beispielsweise könne man noch zu 70 % arbeiten. Dabei wird sehr häufig übersehen, dass es dabei nicht darauf ankommt, dass man noch irgendeiner Tätigkeit nachgehen könne. Maßstab der Arbeitsunfähigkeit ist nämlich immer der konkrete Beruf. Wenn ein sinnvolles Tätigwerden nicht mehr möglich ist, weil etwa eine prägende Haupttätigkeit krankheitsbedingt nicht mehr ausübbar ist, dann besteht dennoch vollständige Arbeitsunfähigkeit. Es handelt sich dabei um eine medizinische Frage, die im Zweifel im Rahmen eines Gerichtsprozesses geklärt werden muss.

3. Anfechtung des Vertrages oder Rücktritt wegen vorvertraglicher Anzeigepflichtverletzung

Dabei handelt es sich um einen Fall, in dem die Hinzuziehung eines Anwalts erforderlich ist. Nur dieser kann feststellen und prüfen, ob die Voraussetzungen für die Beendigung des Vertrages vorgelegen haben. Die Anfechtung oder der Rücktritt sind häufig ein „Joker“ beziehungsweise ein Ass im Ärmel der Versicherungskonzerne, wenn sie andernfalls leisten müssten. Häufig wird es dabei um die angeblich falsche Beantwortung von Gesundheitsfragen gehen. Auch hier ist immer im Einzelfall zu prüfen. Allgemeine Aussagen können dazu bedauerlicherweise nur sehr eingeschränkt getätigt werden. Die Erfahrung zeigt jedoch, dass oft Fristen nicht eingehalten wurden oder manche Fragen gar nicht gestellt wurden, die dann angeblich falsch beantwortet wurden. Die Anfechtung und der Rücktritt sind für den Mandanten doppelt ärgerlich: Erstens gibt es keine Leistungen und zweitens sind auch alle gezahlten Beiträge damit zunächst „verloren“. In diesen Fällen ist ohne anwaltliche Unterstützung eine Lösung so gut wie nie möglich.

4. Rückzahlungsforderungen

Bei Rückzahlungsforderungen bereits erbrachter Leistungen ist es ein häufiges Problem, dass nachträglich Berufsunfähigkeit festgestellt wurde und aus der Berufsunfähigkeitsversicherung Leistungen auch für die Vergangenheit erbracht werden. Hier kommt es dann in der Konsequenz zu Rückforderung von Leistungen teilweise auch in sehr beträchtlicher Höhe. Auch hier muss zur Forderungsabwehr und zur vorbeugenden Vermeidung solcher Forderungen immer gewissenhaft das Zusammenspiel beider Versicherungen im Blick behalten werden. Das gilt insbesondere für das Verhältnis der Krankentagegeldversicherung (KTG) zur Berufsunfähigkeitsversicherung (BU). Sobald Rückzahlungsforderungen geltend gemacht werden, sollte anwaltlicher Rat eingeholt werden. Andernfalls drohen weitere Kosten durch einen Gerichtsprozess, wenn der Versicherer dann vor Gericht gehen sollte.

4. Wie reagiere ich auf ein Angebot der Versicherung?

Die Krankentagegeldversicherung ist eine essenzielle Absicherung für den Krankheitsfall. Es stellt erfahrungsgemäß Mandanten vor größte Schwierigkeiten und übt immensen Druck aus, wenn die Leistungsprüfung verzögert wird und ständige Nachfragen gestellt werden. Teilweise werden sogar Privatdetektive eingesetzt, die dann vor Ort Überprüfungen durchführen. Sobald Anzeichen für eine unberechtigte Leistungsverweigerung bestehen, also die Versicherung nicht zahlt, sollte daher die Hinzuziehung eines spezialisierten Rechtsanwalts in Erwägung gezogen werden. Meist hängt von den Leistungen viel ab, häufig auch die gesamte wirtschaftliche Existenz. Insbesondere bei Abfindungsangeboten sollten Sie diese immer überprüfen lassen. Oft sind diese nachteilig, auch wenn im ersten Moment die ganze Angelegenheit scheinbar einfach mit einer Einmalzahlung beendet werden kann.

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