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Es gibt einige Fallstricke bei der Unfallversicherung und der Invaliditätsleistung.
Wann muss meine Unfallversicherung zahlen? Was muss ich beachten, um überhaupt eine Leistung von meiner Unfallversicherung zu bekommen? Und ist die Invaliditätsleistung, die meine Unfallversicherung mir anbietet, überhaupt angemessen?
Inhalt
- Unfall und Invalidität
- Invaliditätsanmeldung
- Abfindungserklärung oder Gutachtenauftrag
- Unfallversicherung Invaliditätsleistung angemessen
- Mitwirkung und Vorinvalidität
- Fallstudie – Falsche Invaliditätsbemessung
- Fazit
1. Unfall und Invalidität
Die private Unfallversicherung ist grundsätzlich dann leistungspflichtig, wenn es nach einem Unfall zu einem Dauerschaden gekommen ist.
Der Begriff Invalidität bedeutet nicht, dass ich erst dann Leistungen verlangen kann, wenn ich mich selbst als Invaliden wahrnehme. Voraussetzung ist lediglich, dass es in Folge eines Unfalls zu einem Dauerschaden gekommen ist.
Es empfiehlt sich daher grundsätzlich einen Unfall bei seiner privaten Unfallversicherung anzuzeigen, insbesondere vor dem Hintergrund, dass sich ein Dauerschaden oft erst zu einem späteren Zeitpunkt zeigt.
In einigen Fällen lehnt die Unfallversicherung eine Regulierung von vornherein ab und behauptet es handle sich um keinen versicherten Unfall, beispielsweise weil es sich um einen rein inneren Vorgang handelt.
Sollte Ihre Versicherung das Vorliegen eines Unfalls von vornherein ablehnen, sollten Sie sich von einem Fachanwalt für Versicherungsrecht beraten lassen. In vielen Fällen ist die Ablehnung eines Unfalls durch die Unfallversicherung unbegründet.
2. Invaliditätsanmeldung
Nach der Schadensmeldung an die private Unfallversicherung wird diese in den meisten Fällen eine sogenannte Invaliditätsanmeldung übersenden und gleichzeitig auf die geltenden Fristen für die Geltendmachung der Invalidität hinweisen.
Je nach den zugrundeliegenden Versicherungsbedingungen beträgt die Frist zur ordnungsgemäßen Invaliditätsanmeldung 12, 24 oder 36 Monate.
Wichtig ist dabei, dass es sich bei dieser Frist um eine Ausschlussfrist handelt, das heißt, dass für den Fall einer unterlassenen Invaliditätsanmeldung keine Ansprüche gegenüber der Unfallversicherung geltend gemacht werden.
Hiervon gibt es nur wenig Ausnahmen, etwa wenn die Unfallversicherung auch ohne entsprechende Invaliditätsanmeldung ein Gutachten zur Beurteilung des Dauerschadens in Auftrag gibt.
Hinsichtlich der Invaliditätsanmeldung ist jedoch nicht nur die Frist zu beachten, sondern auch der Inhalt der Invaliditätsanmeldung selbst.
Hinweis: In den meisten Fällen wird die Invaliditätsanmeldung vom behandelnden Arzt ausgefüllt und anschließend direkt an die Unfallversicherung gesendet. Bereits an dieser Stelle sollten Sie Ihren Arzt um eine Kopie der Invaliditätsanmeldung bitten.
Hintergrund ist, dass grundsätzlich nur der Dauerschaden von der Unfallversicherung zu ersetzen ist, der auch in der Invaliditätsanmeldung beschrieben wird.
Verletzen Sie sich bei einem Sturz beispielsweise an Knie und Ellenbogen, wird in der Invaliditätsanmeldung jedoch nur das Knie genannt, ist nach Ablauf der Frist zur Invaliditätsanmeldung eine Geltendmachung des Dauerschadens am Ellenbogen ausgeschlossen.
Es empfiehlt sich also die Invaliditätsanmeldung zu überprüfen und den Arzt bei Bedarf um Ergänzung zu bitten. Sollte Ihnen keine Kopie der Invaliditätsanmeldung vorliegen empfiehlt sich eine Nachfrage beim Unfallversicherer, hinsichtlich welcher Schäden ein Dauerschaden angemeldet ist.
Der Versicherer ist in diesem Fall verpflichtet Sie darüber welche Schäden als Unfallfolgen ordnungsgemäß angemeldet wurden.
3. Abfindungserklärung oder Gutachtenauftrag
Nach einer ordnungsgemäßen Anmeldung des Dauerschadens wird Ihnen Ihre Unfallversicherung unter Umständen eine „schnelle Regulierung“ in Form einer Abfindungsvereinbarung anbieten.
Dies hat insbesondere für den Versicherer den Vorteil, dass sich dieser einen teuren Gutachtenauftrag spart, dessen Kosten grundsätzlich vom Unfallversicherer zu tragen sind.
Als Versicherungsnehmer sind solche Abfindungsangebote mit erhöhter Vorsicht zu genießen, da das Angebot oftmals weit hinter dem Ihnen eigentlich zustehenden Anspruch zurückbleibt. Wichtig ist auch, dass im Falle der Unterzeichnung einer solchen Abfindungserklärung auch Ansprüche wegen einer späteren Verschlechterung ausgeschlossen sind.
Der Anspruch gegen die Unfallversicherung ist damit komplett abgegolten, obwohl Sie normalerweise nach Ablauf des dritten Unfalljahres das Recht haben eine Verschlechterung geltend zu machen und eine Nachbegutachtung zu verlangen.
Hinweis: Sollten Sie ein Abfindungsangebot von Ihrer Unfallversicherung erhalten haben, empfiehlt es sich, dieses auf seine Angemessenheit hin überprüfen zu lassen. Gerne unterstütze ich Sie hierbei.
Sollte Ihnen kein Abfindungsangebot unterbreitet worden sein, oder sollten Sie ein solches abgelehnt haben, wird die Unfallversicherung im nächsten Schritt einen Gutachter zur Feststellung des unfallbedingten Dauerschadens beauftragen. In den letzten Jahren sind dabei insbesondere sogenannte Gutachteninstitute zum „Liebling“ der Versicherer avanciert.
Bei diesen Gutachteninstituten handelt es sich um Zusammenschlüsse von Ärzten die gutachterlich tätig sind und insbesondere davon leben, dass sie von Versicherern beauftragt werden. Die Qualität der dort angefertigten Gutachten schwankt extrem, wobei diese Schwankungen erfahrungsgemäß eher zu Lasten des Versicherungsnehmers gehen.
Wir versuchen daher bereits in diesem Stadium auf die Auswahl des Gutachters Einfluss zu nehmen.
Neben der Auswahl des richtigen Gutachters ist auch die Auswahl der Fachrichtung des Gutachters entscheidend.
Da die meisten Unfälle einen Dauerschaden im orthopädischen Bereich nach sich ziehen, werden meist auch Fachärzte der Orthopädie mit der Begutachtung beauftragt. Oftmals ist dies jedoch nicht ausreichend, insbesondere dann, wenn es durch den Unfall zu einem Nervenschaden oder einem anderweitigen neurologischen Schaden gekommen ist.
In solchen Fällen ist ein neurologisches Zusatzgutachten unerlässlich, was jedoch von den Versicherern oftmals übersehen wird.
4. Unfallversicherung Invaliditätsleistung angemessen
Nach Einholung des Gutachtens rechnet die private Unfallversicherung die Invalidität auf Grundlage des eingeholten Gutachtens ab. Dabei wird zunächst der betroffene Körperteil, als Arm, Hand, Finger, Bein, Auge etc. benannt.
Entscheidend ist hier, dass der korrekte Körperteil hinsichtlich der Gliedertaxe herangezogen wird. Entscheidend ist nämlich nicht wo der Schaden entstanden ist, sondern vielmehr auf welches Körperteil sich dieser auswirkt.
Dies hat erhebliche Bedeutung für die Abrechnung der Versicherung und die auszuzahlende Invaliditätssumme. Ist beispielsweise das Bein betroffen, wird stattdessen aber lediglich der Fuß hinsichtlich der Gliedertaxe herangezogen, mindert sich die Invaliditätssumme von vornherein um 30%.
Nach Bestimmung des Körperteils hinsichtlich der Gliedertaxe erfolgt die Berechnung des konkreten Invaliditätsgrades.
Dabei erfolgt eine Bemessung, je nach Ausmaß der bestehenden Dauerfolgen von 1/20 bis 20/20. Hinsichtlich dieser Bemessung sollte sich der beauftragte Gutachter an die Bemessungsempfehlungen der hiesigen Gutachtenliteratur halten.
Anhand dieser Gutachtenliteratur erfolgt ein Vergleich der konkret bestehenden Einschränkungen mit den empfohlenen Einschätzungsempfehlungen.
Nach Schiltenwolf u.a.: Begutachtung der Haltungs- und Bewegungsorgane, 8. Auflage, besteht beispielsweise bei einer Bewegungsstörung im Kniegelenk in Abhängigkeit von der jeweiligen noch vorhandenen Beugung ein Invaliditätsgrad zwischen 2/20 bis 06/20 des Beinwertes.
Zu beachten ist dabei jedoch, was von vielen Gutachtern missachtet wird, dass neben etwaiger bestehender Bewegungseinschränkungen auch Schmerzen oder ein bestehendes Risiko einer Arthrose zu einer Erhöhung des Invaliditätsgrades führen.
Die korrekte Bemessung des Invaliditätsgrades hat erhebliche Auswirkungen auf die Ihnen zustehende Invaliditätssumme.
Hierzu ein Beispiel: Angenommen es besteht eine Invaliditätsgrundsumme von 250.000 € und ein Dauerschaden am Bein. Wird dieser mit 5/20 des Beinwertes (70%) bemessen ergibt sich eine Invaliditätssumme i.H.v. 43.750,00 €.
Wird stattdessen fälschlicherweise der Fußwert (40%) zugrunde gelegt und der Invaliditätsgrad mit lediglich 3/20 bemessen ergibt sich eine Invaliditätssumme i.H.v. 15.000,00 €.
Sollten Sie Zweifel an dem Gutachten der Unfallversicherung oder an der Abrechnung Ihrer Unfallversicherung haben, nehmen Sie gerne Kontakt mit mir auf.
Als Fachanwalt für Versicherungsrecht und Fachanwalt für Medizinrecht habe ich mich auf die Überprüfung von Gutachten spezialisiert.
5. Mitwirkung und Vorinvalidität
In vielen Gutachten und somit auch in der Abrechnung der Unfallversicherung erfolgt ein Abzug hinsichtlich des Invaliditätsgrades wegen Vorinvalidität oder Mitwirkung.
Grundsätzlich ist es zutreffend, dass im Falle eines Vorschadens, der für sich genommen bereits einen Dauerschaden begründete ein Abzug aufgrund einer Vorinvalidität erfolgt. Auch für den Fall, dass anderweitige Gebrechen an den Unfallfolgen mitgewirkt haben, hat nach den Versicherungsbedingungen ein entsprechender Abzug zu erfolgen.
Zu beachten ist jedoch, dass insbesondere im Falle der Mitwirkung bereits nach den Allgemeinen Unfallversicherungsbedingungen erst dann ein Abzug erfolgen darf, wenn der sogenannte Mitwirkungsanteil 25% übersteigt.
Nach vielen Bedingungswerken der Unfallversicherer ist ein Abzug sogar erst dann zulässig, wenn der Mitwirkungsanteil 50% oder gar 70% übersteigt.
Zu beachten ist in diesem Zusammenhang insbesondere, dass die Beweislast hinsichtlich einer abzuziehenden Vorinvalidität oder eines abzuziehenden Mitwirkungsanteils beim Unfallversicherer liegt.
Dieser Beweis kann vom Unfallversicherer in vielen Fällen nicht erbracht werden. Tatsächlich handelt es sich in vielen Fällen eines behaupteten Mitwirkungsanteils zum Beispiel um altersentsprechende Gebrechen, die grundsätzlich nicht in Abzug gebracht werden dürfen.
Festzuhalten bleibt dabei, dass ein Abzug wegen Vorinvalidität oder Mitwirkung durch die Unfallversicherung sehr schnell ins Spiel gebracht wird, nach genauerer Betrachtung jedoch oft nicht haltbar ist.
Eine genauere Überprüfung im Falle einer behaupteten Vorinvalidität oder Mitwirkung lohnt sich in jedem Fall, da die Invaliditätssumme im Falle einer behaupteten Mitwirkung von 50% um die Hälfte gemindert wird.
Gerne stehe ich Ihnen bei einer Überprüfung der Leistung Ihrer Unfallversicherung zur Verfügung.
6. Fallstudie – Falsche Invaliditätsbemessung
Im Rahmen unserer Tätigkeit im Versicherungsrecht werden uns häufig zweifelhafte Regulierungen der Versicherungen vorgelegt. Gerade im Bereich der privaten Unfallversicherung sind die Abrechnungen oder Abfindungsangebote oft nicht nachvollziehbar.
Innerhalb dieser nicht nachvollziehbaren Invaliditätsbemessungen der privaten Unfallversicherung gibt es auch immer wieder besonders haarsträubende Fälle.
Hierzu ein Beispiel aus der Praxis:
Im Februar 2022 kontaktierte uns Herr H. mit der Bitte um Überprüfung eines Angebotes seiner privaten Unfallversicherung.
In Folge eines Unfalls im Jahr 2020, bei dem Herr H. bei einem Fahrradunfall mit dem Kopf gegen eine Hausmauer gestoßen ist und schwere Hirnblutungen erlitten hatte, litt mein Mandant an Krampfanfällen, epileptischen Anfällen und verminderter Leistungsfähigkeit.
Nachdem unser Mandant den Unfall und dessen Folgen gegenüber seiner privaten Unfallversicherung meldete und auch die Invalidität durch fachärztliche Bescheinigung fristgemäß gegenüber der Unfallversicherung anmeldete, unterbreitete diese meinem Mandanten ein Abfindungsangebot.
Das Abfindungsangebot, das unter dem Hinweis der „schnellen und unbürokratischen“ Abwicklung der Unfallsache erfolgte, belief sich auf eine Summe von 111.750,00 € und legte eine unfallbedingte Invalidität von 50% zugrunde.
Versichert war eine Invaliditätsgrundsumme von 74.500,00 € mit einer Progression von 1000%, somit einer Leistung bei Vollinvalidität i.H.v. 745.000,00 €.
Vor dem Hintergrund der Schwere der unfallbedingten Verletzungen und der nach wie vor bestehenden erheblichen Unfallfolgen wandte sich Herr H. mit diesem Angebot an uns und bat uns, dieses hinsichtlich seiner Höhe zu überprüfen.
Bereits nach einer ersten Sichtung der Unterlagen war klar, dass das Angebot so unter keinen Umständen angenommen werden sollte, da im Vertrag unseres Mandanten neben einer einmaligen Invaliditätsleistung auch eine monatliche Rente vereinbart war.
Eine Unterzeichnung des Angebotes hätte zur Folge gehabt, dass damit nicht nur die Leistung der einmaligen Invaliditätssumme, sondern auch die versicherte Rentenleistung abgegolten gewesen wäre.
Nach einem entsprechenden Hinweis an die Versicherung verbunden mit der Anfrage, ob von dem Angebot auch die Rentenleistung erfasst sein soll, erhielt unser Mandant eine weitere Abfindungserklärung hinsichtlich der versicherten Rentenleistung i.H.v. 100.000,00€, sodass sich die Gesamtabfindungssumme nunmehr auf 211.750,00 € erhöht hatte.
Aufgrund der hohen Schadensummen entschieden wir uns die Einschätzung der Unfallversicherung bezüglich der zugrunde gelegten Invalidität von 50% gutachterlich überprüfen zu lassen. Wir beauftragten daher einen Facharzt für Neurologie damit, die Invalidität von Herrn H. gutachterlich zu bemessen.
Dadurch sollte insbesondere abgeschätzt werden können, ob die von der Unfallversicherung bei der Abrechnung zugrunde gelegten 50% Invalidität angemessen sind oder nicht.
Durch das in Auftrag gegebene neurologisch-psychiatrische Gutachten wurde der bereits bestehende Verdacht bestätigt:
Die von der Unfallversicherung als Bemessungsgrundlage herangezogene Invalidität von 50% war zu niedrig angesetzt.
Der von uns beauftragte Gutachter kam zu folgendem Ergebnis:
„Unter Subsumierungsgesichtspunkten beträgt die Gesamtinvalidität aufgrund des hirnorganischen Psychosyndroms, der posttraumatischen Epilepsie und der posttraumatischen Kopfschmerzen 80%.“
Unter Vorlage dieses Gutachtens forderten wir die Unfallversicherung zur Leistung auf Grundlage der gutachterlich festgestellten Invalidität i.H.v. 80% auf.
In der Folge bot die Versicherung unseres Mandanten zunächst eine Erhöhung der Auszahlung auf insgesamt 263.900,00 € an. Dieses Angebot wurde von unserem Mandanten nicht angenommen.
Stattdessen teilten wir der Versicherung mit, dass an dem Gutachten und der darin enthaltenen Invaliditätsbemessung keine Zweifel bestehen und wir den Anspruch unseres Mandanten im Notfall gerichtlich geltend machen werden.
Nach erneuter Prüfung lenkte die Unfallversicherung ein und erhöhte ihr ursprüngliches Angebot i.H.v. 111.750,00 € auf insgesamt 483.100,00 €, wobei auf die Invaliditätsleistung 283.100,00 € und auf die von unserem Mandanten gewünschte Abfindung der Rentenleistungen 200.000,00 € entfielen.
Wir konnten somit für unseren Mandanten eine Erhöhung der Leistung seiner privaten Unfallversicherung um über 300% erreichen. Dieser Fall zeigt eindrücklich, dass man sich nicht blind auf die Abrechnung oder ein Angebot seiner privaten Unfallversicherung verlassen sollte, sondern bei Zweifeln eine Überprüfung der Invaliditätsleistung veranlassen sollte.
7. Fazit
Die Unfallversicherung bietet nach einem Unfall eine finanzielle Kompensation. Um die Ihnen zustehende Invaliditätsleistung aber tatsächlich zu erhalten, sind verschiedenste Fallstricke zu umgehen.
Unter keinen Umständen sollten Sie sich von den von Ihrer Unfallversicherung angebotenen Invaliditätssummen blenden lassen. In vielen Fällen bleibt das Angebot oder die Abrechnung der Unfallversicherung weit hinter dem zurück was Ihnen tatsächlich zusteht.
Sollten Sie Zweifel an der Ihnen angebotenen Leistung Ihrer Unfallversicherung haben, nehmen Sie unverbindlich mit mir Kontakt auf.
Bilderquellennachweis: © Bild 1 – i.samphan@gmail.com; Bild 2 – Andriy Popov & | PantherMedia
